제 3 주: 제 1 장 조음장애의 원인

강좌의 목표

1. 기능적인 원인으로 나타나는 조음 장애의 특성을 설명할 수 있다.

2. 기질적인 원인으로 나타나는 조음 장애의 특성을 설명할 수 있다.

  조음 장애는 정상적인 소리의 형태 즉 하나의 음 내지는 여러 개의 음을 정상적인 형태가 아닌 왜곡, 대치, 생략의 형태로 오류를 나타내는 것을 말합니다. 이러한 조음에 관계하는 변인들로 어음 식별력, 구강 구조, 입과 안면근육 운동, 치열, 연령, 지능, 사회 경제적 위치 등 여러 가지를 들 수 있습니다. 조음에 관계하는 변인들을 확인함으로써 우리는 조음장애를 연구하고 이해할 수 있게 될 것입니다.

  이러한 조음 장애가 나타나는 원인으로는 크게 기능적인 원인과 기질적인 원인으로 분류할 수 있습니다. 기능적인 원인은 조음기관 즉, 혀, 입술, 연구개, 경구개, 치아 등의 구조적인 이상을 동반하지 않고 나타나는 원인을 말하며, 이에 반해 기질적인 원인으로 조음기관의 기질적인 이상을 동반해 나타나는 원인을 말합니다. 그러나 하나의 변인이 반드시 하나의 조음장애를 이끌어 내는 것은 아니며, 변인이 반드시 조음오류를 이끌어 내는 것도 아님을 기억해 두어야 합니다.

강좌의 내용

1. 기능적 요인

 1.1 구조적 요인

 1.2 감각적 요인

 1.3 개인적 요인

2. 기질적 요인

 2.1 청력 손실

 2.2 구조적 이상

과제 및 퀴즈, 토의사항

1. 조음장애의 기능적 원인 중 구조적 요인으로 인해 나타나는 조음오류의 특성을 설명하시오.

2. 조음장애의 기능적인 원인 중 개인적 요인이 조음장애에 미치는 영향을 설명하시오.

2. 조음장애의 기질적인 원인 중 신경 운동적 병리로 나타나는 조음 특성을 설명하시오.

참고문헌

석동일 (1999). 조음 및 음운장애 치료. 대구대학교 출판부.

J. E. Bernthal & Nicholas (1998). Articulation and Phonological Disorders. Allyn and Bacon.

제 3 주: 제 1 장 조음장애의 원인

제 1 장 조음장애의 원인

1. 기능적 요인

1.1 구조적 요인

1.1.1 구강의 구조

(1) 입술

 입술은 각종 자음과 모음을 발음하는데 필요한 조음점의 하나입니다. 즉 공기흐름에 장애를 일으키는 성도 내에 위치해 있습니다. 양순음(bilabial phonemes)인 /b/, /p/, /m/을 발음하려면 두 입술이 근접되어야 하며 모음의 분류에 있어서도 원순(rounding)은 하나의 기준이 됩니다. 후설 고모음(back high vowels)인 /u/와 후설 중모음(back mid vowels)인 /o/는 입술의 둥글림이 되어야 가능합니다. 그러므로 이와 같은 입술의 근접행위나 둥글림이 불가능하면 관련음을 오조음하게 됩니다.

(2) 치아

 여러 가지 유형의 교합으로는 상악전돌(overbite), 하악전돌(underbite), 개구교합(openbite), 폐구교합(closebite) 등이 있습니다.

 약간의 치열문제나 방향의 이상은 별 문제가 되지 않으나 극단적인 치아 교합이상은 말이나 씹기(chewing), 외모등에 영향을 미치게 됩니다.

 마찰음 /s, z, ?, ?/ 그리고 파찰음 /t?, d?/을 내려면 앞니의 정상적인 교합이 필요합니다. 즉 상악전돌, 하악전돌, 개구교합인 경우 이러한 음들을 잘 내기 위해서 혀의 사용법을 학습하는 등의 적응 노력이 요구됩니다.

 폐구교합도 종종 마찰음 왜곡을 갖게 되므로 마찰음을 내게 될 때 턱을 아래로 약간 내려 치아가 정위치에 가도록 하는 자발적인 행위를 학습해야 합니다.

(3) 혀

 혀는 성도의 여러가지 구성요소 중에서 가장 기동성이 있습니다. 혀는 성도내에서 다양한 모습과 위치를 형성할 수 있으며 이런 모습과 위치는 모음을 내는데 매우 중요합니다. 혀의 길이 및 크기가 일부아동의 경우 조음능력에 영향을 미칩니다. 

1.1.2 운동능력

(1) 일반 운동능력

 일반적인 근육운동능력의 발달과 조음능력에 대한 관계는 포괄적인 관련성을 찾을 수 있으나 결정적인 역할을 하는 것으로 보이지는 않습니다.

(2) 입근육 운동능력

 입근육 운동능력에 대한 평가는 조음평가의 전형적인 한 부분입니다. 이에 관계하는 검사로는 음절을 재빨리 반복하게 하는 방법(혀의 교호운동 검사 diadochokinesis test)이 가장 흔히 사용됩니다.

 그러나 음절반복속도를 비교하는 방법을 통한 근육운동 조정력 평가는 광범위한 유용성을 갖지 못합니다. 정상조음의 화자들은 어음을 발음하는데 있어 성공적인 경험으로 인한 자신감으로 오조음 아동보다 정서적으로 우월한 이점을 가지게 됩니다. 반복속도 검사에서의 성취도 차이가 엄밀하게 해석되려면 이 검사와 대화언어와의 관련성이 명백해져야 합니다.

1.1.3 혀 내밀기(tongue thrust)

 혀 내밀기란 혀를 앞으로 내미는 삼키기의 유형으로 미숙한 삼키기(infant-

ile swallow) 또는 역전된 삼키기(reverse swallow) 등으로 불립니다.

  혀 내밀기는 마찰음(sibilant)의 왜곡과 관계있습니다. 정상적인 삼키기 유형을 가지는 대상들은 마찰음의 왜곡이 있는 경우라도 나이가 많아질수록 마찰음 왜곡이 감소함을 보여 주었습니다.

1.2. 감각적 요인

1.1.1 어음 식별력(speech sound discrimination)

 어음 식별력이란 청자(listener)가 화자(speaker)의 어음을 식별하는 청지각의 한 형태입니다.

 어음 식별력과 조음장애에 대한 관련성은 오래된 관심사 중의 하나였습니다. 많은 연구자들이 조음검사와 어음 식별력검사 결과 사이에 긍정적인 상관이 있음을 보고했으며(Reid, 1947; Carrell and Pendergast, 1954), 정상화자와 장애를 가지고 있는 화자의 어음 식별력을 비교한 연구들에서는 정상화자가 상당히 우월한 어음 식별력을 가짐을 증명했습니다(Kronvall and Diehl, 1954; Clark, 1959).

1.2.2 구강 감각 지각(oral sensory perception)

 구강의 접촉이나 근육운동 감각은 조음행위의 조정에 한 역할을 하므로 구강 감각 기능과 조음능력간의 관련성에 대한 연구들이 행해지고 있습니다.

 1960년대에는 구강 감각 민감도를 평가하는 상당수준의 연구가 이루어졌으며, 1970년대에는 구강폐색(oral blockade)이라고 언급되는 일시적 감각 손실 기간 동안에 조음에 대해 관심을 기울이기도 했습니다. 일정 자극에 대한 민감도의 단계는 혀끝, 입술, 연구개, 치조돌기의 순서라고 할 수 있습니다.

(1) 구강 형태인지

 입속에 놓여진 형태물을 인지하는 구강 형태인지와 조음 성취도간의 관련성에 관한 연구가 많이 행해졌습니다.

 아동을 대상으로 한 연구에서 심한 오조음을 가지는 아동은 보통 정도의 오조음을 가지는 경우보다 형태인지상의 오류를 더 많이 나타냈다.

(2) 감각결손

 종합해 보면, 조음오류를 가지는 화자들은 정상적인 화자들보다 형태지각 과업들에서 단지 약간 낮은 점수를 얻는 경향이 있습니다. 매우 저조한 형태식별 능력을 가지는 일부의 화자들 가운데는 훌륭한 조음능력을 갖고 있는 경우도 간혹 있습니다. 구강구조에 마취를 한 연구에서 조음이 일반적으로 감각결손 기간에서도 거의 유지됨을 알 수 있습니다.

1.3 개인적 요인

1.3.1 연령

 성인의 구어체계는 성숙과 밀접한 관계를 가집니다. 조음능력의 개선은 8세 경까지 이루어진다는 여러 연구보고들이 있습니다. 즉 이것은 8세 이후에는 조음장애의 교정이 상당히 불리하다는 것을 의미합니다.

  Roe와 Milisen(1942)은 1학년에서 6학년 사이의 1989명의 아동을 대상으로 연령증가에 따른 변화를 연구한 결과, 1학년에서 2학년 사이, 2학년에서 3학년 사이, 3학년에서 4학년 사이에서는 조음오류의 평균수에 유의한 차이가 있었지만, 4학년에서 5학년, 5학년에서 6학년 사이에서는 조음오류의 개선으로 평가할 만한 차이가 없었습니다.

 그리고 그 이후의 연령 대를 대상으로 한 후속연구들에서는 조음의 양태가 지속적으로 유지되는 경향을 지적해 주었습니다.

1.3.2 성차

 아동의 성별은 어음획득에 관계하는 의미있는 요인으로는 간주하지 않습니다. 그러나 여아의 경우가 남아보다 일정 연령에서 다소 진전된 경향을 보이며 조음장애도 남아가 여아보다 더 많이 출현합니다.

1.3.3 지능

 지능은 조음장애의 요인을 검토해 보는 과정에서 흔히 관심을 갖게 되는 변인입니다.

 여러 연구의 결과 정상지능 범주에서는 지능과 조음기능 사이에 저조한 긍정적 상관이 존재함에 비해 정신지체 집단에서는 지능과 조음간에 상당히 높은 상관이 있음을 알 수 있었습니다.

1.3.4 성격

 성격적인 특질이 조음장애와 어떤 관련성을 갖는지에 대한 의문을 풀기 위해 여러 가지 연구가 행해졌습니다. 연구자들은 아동의 성격과 더불어 부모의 성격도 연구대상에 포함시켰습니다.

 연구들을 종합해 보면, 조음장애를 가지는 아동의 부모들은 부적응의 경향성을 약간 가진다고 볼 수 있으나 결정적인 것은 아니며, 부모의 성격특질이 조음장애와 관련된다는 증거도 없습니다.

1.3.5 사회 경제적 위치

 여러 측면의 장애가 사회 경제적 위치가 낮은 경우에 발생할 가능성이 많을 것이라는 추정이 지속적으로 행해지고 있습니다. 한 아동이 처하게 되는 사회 경제적 위치는 부의 직업이나 수입, 거주지, 부모의 교육적 배경 등 아동의 환경을 이루는 주요 요소들로 결정되어집니다.

 비록 많은 수의 오조음 아동들이 낮은 사회 경제적 위치에 속하는 집단에서 발견되어지는 경향은 있지만 사회 경제적 위치가 조음장애에 직접적으로 기여하는 것으로 나타나지는 않습니다. 그러나 Winitz가 언급한 것처럼 사회 경제적 위치는 수많은 다른 변인들을 포함하는 ‘큰 변인’의 하나라는 의미로 받아들일 필요가 있습니다.

1.3.6 언어 유형 및 문화적 영향

 미국 어린이들은 영어를 쓰고, 프랑스 어린이들은 프랑스어를 쓰듯 아동은 공동체 언어를 획득하게 됩니다. 그리고 그러한 문화적 영향들과 함께 독특한 가족 영향력이 특정 아동의 언어적 변인이 됩니다. 즉 외국인의 억양이나 조음장애를 가지는 부모를 가진 경우도 아동에게 모델이 되며 아동의 조음유형에 언어적인 변수가 된다는 것입니다.

 아동의 조음형태에 영향을 주는 것으로 생각되는 또 한 가지 변인인 문화적인 요인은 가정환경에서 받은 자극의 양과 형태인데, 정상적인 조음발달에 필요한 구어경험의 성격이나 빈도를 알 수 없으므로 환경적인 차이를 반영하는 조음형태들은 조음장애라기보다는 언어적 변인으로 간주되어집니다.

1.3.7 학업 성취도

 학령기의 아동을 대상으로 연구하는 임상가들은 말하기, 읽기, 쓰기와 조음장애와의 관련성에 대해 오랫동안 관심을 가져왔습니다.

 여러 가지의 가설들이 검토되어지고 진전되어지겠지만 읽기의 지체는 조음발달의 지체를 가져오는 현상으로 간주할 수 있으며 철자쓰기와 조음과의 관련성을 명백히 밝히지는 못했으나 읽기능력과 마찬가지로 철자쓰기 능력은 아동의 전반적인 언어능력을 반영하는 것으로 해석되어야 합니다.

1.3.8 형제 관계

 형제의 수나 출생 순서와 같은 요인은 음성학적 획득에 관심을 갖는 연구자들이 간과할 수 없는 것입니다.

 일반적으로 첫째 아이나 외동인 경우가 손위 형제를 가지는 경우보다 많은 구어자극을 받게 된다는 사실은 추정할 수 있습니다. 형제의 구어자극은 오류를 가질 확률도 상당하므로 불완전한 구어모델의 가능성도 있습니다. 독특한 경우로 쌍둥이의 경우를 알아보자. 쌍둥이들은 타인들로부터의 자극뿐만 아니라 서로간의 어음자극을 받게 됩니다. 쌍둥이는 밀접한 정서적 유대와 더불어 구어에 대한 상호 의존도도 높습니다.

 이러한 형제 관계에 대한 연구들은 취학 전 아동의 조음 숙달도에 그 초점이 있게 되며 학령기에서의 조음능력의 발달적 차이를 지적하지 못합니다.

2. 기질적 요인

2.1 청력손실

 청력은 조음에 영향을 미치는 중요한 변인입니다. 화자로서 스스로의 발음을 통제하며 청자로서 들어오는 메시지를 수용한 청력의 일정 수준은 정상적인 조음에 필수적인 것입니다.

 청력에 이상이 생긴다면 음을 지각할 수 없게 되거나 왜곡된 형태로 지각하게 됩니다. 청력손실은 청각 민감도, 구어 식별력, 청력손실의 양상 등을 주요한 변인으로 갖게 됩니다. 청력손실의 정도와 청력손실의 시기는 조음의 발달 및 유지에 크게 관여합니다.

2.2 구조적 이상

2.2.1 입술의 이상

 입술파열을 수술로 없앤 후에 종종 윗입술이 좁고 경직되어지는 경우가 있습니다. 이것은 조음에 유리한 현상이 못되지만 여러 연구 결과들을 종합해 보면 의미있는 영향력을 미치지는 않는 것으로 보입니다.

2.2.2 혀의 이상

 혀는 상당한 유연성을 가지는 근육구조의 하나로써 중대한 구조적 결함을 보상하여 적절한 구어를 유지할 수 있게 합니다. 실제로 혀의 전체적 또는 부분적인 절제술을 받은 후 남은 부분의 혀만으로 거의 장애를 갖지 않고 조음하는 경우를 볼 수 있습니다.

 혀의 절제술 정도에 따라서 보상행위가 다름을 보여주는데, 부분적인 절제술을 받은 경우는 혀의 남은 부분을 이용하여 조음수정을 행했으며 전체적 절제술을 받은 경우는 아래턱, 입술, 볼, 구개를 동원하여 적응해 나갔습니다.

2.2.3 구개의 이상

 구강암 등으로 병든 조직을 제거할 경우 보철술이 필요합니다. 만일 이러한 조정이 행해지지 않는다면 40% 정도까지 조음 민감도가 떨어지기도 합니다. 보철을 하게 되면 90% 이상의 민감도를 보여줍니다.

 특히 연구개는 조음의 관점에서 상당한 관심을 갖게 되는 부분입니다. 연인두부분(velopharyngeal port)의 괄약근 폐쇄(sphincteric closure)와 연인두의 역할이 조음에 미치는 효과에 대한 연구의 초점이 모아졌습니다. 연인두의 역할은 비음이 아닌 음을 발음하는 동안 구강과 비강을 구분하는 판막의 조정을 말합니다. 이러한 역할에 문제가 생기면 모음의 과비성 현상이 일어나며 마찰음, 폐쇄음, 파찰음의 발음에 영향을 미치게 됩니다.

2.2.4 비인강(nasopharynx)의 이상

 비인강의 편도선 또는 아데노이드는 인두의 상부 혹은 최상부에 위치합니다. 확장된 아데노이드는 짧거나 경직된 연구개를 대신하는 역할을 하며, 연인두의 폐쇄를 보조해 줍니다. 그러므로 편도선이나 아데노이드를 제거하면 결과적으로 과비성을 내게 됩니다. 그러나 과다한 아데노이드의 확장은 비인강의 중대한 방해가 되어 무비음 현상을 일으킵니다. 일부의 경우에서는 아데노이드의 과다 확대가 유스타시관(eustachian tube)의 기능을 방해하기도 합니다.

 위의 여러 가지를 종합해 보면 구강구조의 이상을 가지는 경우 종종 언어에 문제를 경험함을 알 수 있습니다. 그러나 구조적 결함과 조음기술과의 의미있는 관련성을 명확히 밝히지는 못하였습니다. 음성학적으로 수용할 수 있는 언어를 갖기 위해 적절한 보상적 제스처들을 발달시킨 많은 예들을 볼 수 있었는데 상당히 큰 이상을 가진 일부의 경우들은 보상이 가능한 반면 최소한의 결함을 가진 일부는 보상이 이루어지지 않는 경우도 있었습니다.

2.3 신경 운동적 병리

 조음은 근육의 힘이나 움직임의 속도, 정확성, 지속성 등을 요하는 것이므로 신경 근육적인 기능 이상은 조음에 영향을 미치게 됩니다.

2.3.1 운동 조음장애(dysarthria)

 운동 조음장애는 신경 근육활동의 불능으로 발생하는 조음문제입니다. 이 장애의 특징은 손상된 위치에 따라 다양하지만 가장 의미있는 특징은 민감도의 감소입니다. 이러한 구어는 종종 불분명하여 굴러가는 듯한 발음이나 탁한 목소리, 힘들여 말하는 느낌 등과 같은 뇌성마비와 유사한 특징을 가집니다. 즉 운동 조음장애는 마비나 허약함 또는 근육조직의 불협응이 그 원인이 되며 국부적 상해나 신경체계의 상해, 각종 염증성 과정, 중독성 신진 대사장애, 뇌의 핵관장애, 신경계의 악성장애, 뇌종양 등과의 관련을 갖습니다.

2.3.2 실행증(apraxia)

 운동 신경장애로 인한 언어장애는 좌측 뇌반구의 상해결과로 발생합니다. 이것은 근육의 약증이나 마비 또는 구어 근육조직의 비협응을 갖지 않는 운동 프로그램 장애의 하나입니다. 이러한 경우는 느리고 노력을 기울여 조음하는 구어패턴 등의 매우 다양한 조음오류를 가지는 특징이 있습니다. 이러한 것들에는 조음숙달의 혼란인 대치, 첨가, 반복, 지연현상 등이 있으며 왜곡, 생략과 같은 단일오류는 드물다. 문장 속의 단어의 길이가 길수록 언어적 또는 심리적 비중이 클수록 오류가 심해집니다.

2.3.3 발달 실행증

 발달 실행증은 피질의 결함이 없는 경우로써 실행증과 유사한 구어행위를 언급하고 있으나 임상적인 실재의 측면에서 논쟁이 지속되고 있습니다.

 발달 실행증의 진단은 조음검사를 통해 시작되어야 합니다. 어떤 실행증 어린이들은 단단어 조음검사에서 매우 잘 반응하나 연결된 회화에서는 불명료하고 비일관된 대치, 왜곡, 생략을 수반할 수도 있습니다.