4. 치료

4.1 외과적 치료

   정상적인 구어산출을 위해 가장 보편적으로 사용되고 있는 외과절차 2가지만 소개하겠습니다.

 4.1.1 인두피부판(pharyngeal flap) 수술

   인두피부판 수술은 후인두벽에서 피부판을 절제하여, 떼어낸 인두피부판을 연구개에 봉합함으로써 연인두 공간(velopharyngeal port)에 마치 다리를 놓는 형식의 수술입니다. 그 종류에는 피부판의 밑부분이 인두벽에 여전히 붙어 있는 하위 인두피부판(inferiorly based pharyngeal flap) 수술과 피부판의 윗부분이 인두벽에 붙어 있는 상위 인두피부판(supeiroly based pharyngeal flap) 2가지가 있습니다. <그림 8.2>를 참고하십시오. 하위 인두피부판 수술의 경우, 구어산출시 연구개가 거상되면서 피부판이 찢겨질 수 있으므로, 현재 상위 인두피부판 수술이 선호되고 있습니다.  피부판이 너무 넓게 된 경우에는 피부판 양쪽 측면에 있는 공간이 적어서 효과적인 비강호흡을 할 수 없습니다. 따라서 과소비성이 생길 수 있고 , 입으로 숨을 쉬게 된다거나, 잠잘 때 코를 골거나, 심하면 무호흡증(sleep apnea)까지 나타날 수 있습니다.

<그림 8.2> (a) 피부판의 하단부가 붙어 있는 하위 인두피부판 수술

            (b) 피부판의 상단부가 붙어 있는 상위 인두피부판 수술

4.1.2 V-Y 후위법(V-Y retropositon)

   이 수술은 구개에 생긴 파열을 막아 주면서 구개의 길이도 신장시켜 주는 절차로서, 다른 수술에 비하여 구어산출의 결과가 매우 성공적입니다. 구개의 길이가 길어진다는 장점이 있기는 하지만, 수술당시 길어진 길이가 그대로 유지되는 것은 아닙니다. 왜냐하면 흉터 조직들이 수축되기 때문입니다.  <그림 8.3>에 수술절차가 나와 있습니다. 구개의 전반부 뼈가 비교적 넓게 파열되어 있는 경우에 이 수술을 시행하면, 상악의 성장에 지장을 초래할 수 있습니다. 특히 구개가 앞에서 뒤로 자라는 데에 문제가 있을 수 있습니다.

<그림 8.3> 파열된 구개를 재건하기 위한 V-Y후위법 수술절차

4.2 언어치료

 4.2.1 혀운동

 4.2.1.1 혀의 위치와 접촉점 인식훈련

① 임상가가 환자의 조음기관의 특정부위 즉 혀, 입술, 구강, 인두 등을 면봉으로 만지면 환자는 정확히 동일부위를 면봉으로 만집니다.

② 임상가가, 음소산출시 접촉되는 환자의 두 조음지점을 면봉으로 만지면 환자는 그 두 부위를 사용하여 소리를 냅니다. 예컨대 환자의 윗입술과 아랫입술을 면봉으로 만지면, 환자는 “푸”하고 소리를 냅니다.

③ 환자의 입 안에 숟가락을 위치시키고 환자로 하여금 혀의 몸체(dorsum of tongue)로 숟가락을 감싸면서 혀의 몸체부분을 들어 올리도록 합니다.

 4.2.1.2 혀의 기동성 증진훈련

① 환자의 눈앞에 움직이는 물체를 보여주고 혀로 그것을 따라 추적하게 합니다.

② 임상가의 구령에 맞추어 혀운동을 시킵니다. 예컨대, “하나”에는 혀를 내밀고, “둘”에는 혀를 들이고, “셋”에는 입술을 다물게 하고, 임상가는 하나, 둘, 셋을 구령합니다. 이 단계에서, 혀를 뾰족하게 만드는 것, 혀의 양측면을 말아서 가운데 홈이 생기게 하는 것(grooving), 혀를 양쪽 구각으로 움직이게 하는 것(lateralizing) 등도 훈련시킵니다.

③ 빠른 속도로 혀를 내밀고 들이는 훈련을 합니다.

④ 환자의 애창곡을 “랄랄랄..”로 부르게 합니다.

⑤ 구개에 땅콩버터나 잼 등을 묻혀놓고 혀의 몸체 부분으로 그것을 밀어내도록 합니다.

4.2.2 입술훈련

① 모음산출시의 입술모양과 위치를 과장되게 그린 그림을 보여주고 모방시킵니다.

② 얼굴과 조음기관들을 과장된 모습으로 움직이는 훈련(미소짓기, 찡그리기, 입 크게 벌리기, 입술 돌출시키기)을 임상가와 환자가 같은 방향으로 나란히 앉아, 함께 거울을 보면서 실시합니다.

③ 빠른 속도로 입술을 오무렸다 폈다하는 훈련을 실시합니다.

④ 윗입술을 올려서 위잇몸이 보이도록 훈련시킵니다.

⑤ 왼쪽 구각과 오른쪽 구각을 번갈아가며 후진시키는 훈련을 실시합니다.

⑥ 입술을 돌출시킨 상태에서(뽀뽀하는 것처럼) 입을 벌렸다 오므렸다 합니다.

⑦ 힘있게 입술을 모아 장시간 유지하는 훈련을 합니다.

4.2.3 조음점 확립훈련

① 입을 크게 벌리도록 개모음(open vowels)부터 지도합니다.

② /t/와 /d/를 소리낼 때 접촉이 가볍게 되도록 지도합니다. 하악을 내리고 혀끝으로 치조를 가볍게 두드리며 /t/와 /d/를 산출시킵니다.  /n/, /l/, /r/도 같은 방법으로 지도합니다.

③ 파열음을 다음과 같은 절차에 따라 산출시킵니다:

허밍한다 -> 비공을 막는다 ->  /p/와 /b/를 산출시킨다.

④ /s/를 다음과 같은 방법으로 훈련시킵니다:

윗니와 아랫니를 가볍게 접촉시킨다 -> 작은(짧은) 구강기류를 유출시킨다 ->

작은 구강기류를 사용하여 /t/를 먼저 내다가 /s/로 옮겨간다.

⑤ 설첨을 구강 바닥에 유지시키면서 /k/와 /g/를 훈련합니다.

⑥ 종성자음 산출이 종종 더 쉽기 때문에 다음과 같이 연습합니다:

압-아, 압-아, 압-아이, 압-이...

⑦ 음절연습시에는 /아/부터 시작합니다. 왜냐하면 /우/나 /이/에서와는 달리, 연구개가 높이 위치되지 않아도 /아/는 산출되고 혀가 평평해서 구강을 통과하는 기류가 저항을 덜 받기 때문입니다.

 4.2.4 청능훈련

① 비성과 무비성 단어짝을 만들어 변별훈련을 실시합니다: 밤-밥, 맛-받, 공-곧...

② 자신의 음질을 인식하는 훈련을 실시합니다.

   a) 환자음성을 녹음할 것을 허락을 받습니다.

   b) 녹음된 음성을 분석하고 토론합니다.

   c) 음성을 변화시켜 산출하도록 시도합니다: 좀더 크게, 좀더 높게, 좀더 낮게...

   d) 비성을 감소시켜 산출하도록 시도합니다.

4.2.5 음성치료

  4.2.5.1 비성감소 훈련

① 구강바닥에 혀을 이완시킨 상태로 두는 이완훈련을 합니다.

② 혀가 이완되고 평평한 상태에서 /아/를 산출합니다. /이/와 /우/도 같은 훈련을 실시합니다.

③ 구강개방을 많이 하도록 강조하고 훈련동안 이가 닫혀 있지 않도록, 또 설첨이 열려진 입 중간에 나오지 않도록 주의시킵니다.

④ /m/과 /n/을 허밍합니다. 한 번에 한쪽 비공을 막고 실시하고 마지막에는 두 비공을 모두 개방한 상태에서 실시합니다.

⑤ 허밍합니다. 처음에는 입을 다물고 하다가 점차적으로 입을 열어서 모음을 산출하면서 실시합니다.

⑥ 휘파람을 불기 시작하여 점차적으로 허밍을 삽입하여 휘파람과 허밍이 동시에 되도록 합니다.

⑦ 비성이 적은 모음으로부터 시작하여 다른 모음으로 훈련을 해 나갑니다.

  4.2.5.2 보상치료

① 입을 크게 벌리고 말하도록 합니다.

② 힘을 준 음성과 힘을 덜주어 산출한 음성을 대조하면서 보다 나은 음성을 사용하도록 합니다.

 4.2.6 정확한 기류유출과 구인두 괄약근(palatopharyngeal sphincter) 사용훈련

① 휘파람을 붑니다.

② 부는 악기(피리, 하모니카 등)를 연주합니다.

③ 빨아들이는 게임을 실시합니다.

④ 허밍합니다.

⑤ 하품하기를 실시합니다.

   a) 하품할 때의 입모양으로 숨을 들이쉰 다음, 소리를 내지 않고 모음을 산출할 때의 입모양

      을 하고 숨을 내쉽니다.

   b) 하품할 때의 입모양으로 숨을 들이쉰 다음, 모음을 산출하면서 숨을 내쉽니다.

   c) 하품할 때의 입모양을 상상만하고 모음을 산출합니다. 거울을 이용합니다.

⑥ 연구개의 움직임을 의도적으로 느끼게 합니다. 거울을 보면서 단속적인 발성/아 - 아 - 아 -/를 실시합니다.

⑦ 모음과 비성자음을 교대로 연습합니다:  /아-앙 아-앙 아-앙/

⑧ 입에 공기를 물고 유지하는 훈련을 합니다.

   a) 뺨부풀리기를 합니다. 필요하면 비공을 막습니다.

   b) 짧은 코파람을 유출시키되, 구개를 거상시키고 구인두 괄약근에 힘을 주면서 실시합니다

      (킁킁거리는 것처럼).

   c) 공기를 구강을 통해 유출시키는 것과 비강을 통해 유출시키는 훈련을 교대로 실시합니다.

4.2.7 구인두괄약근과 조음근육의 협응훈련

   하나의 자음으로부터 시작합니다. 일반적으로 /p/가 가장 쉽습니다.

① 공기를 입안에 가득 물고 입술을 다문 채로, 구인두 괄약근을 통해 누출시킵니다. 즉 입안의 공기가 목구멍쪽으로 꺼지게 합니다.

② 허밍(괄약근이 약간 열린 상태)하고, 뺨을 부풀려서 입 안에 공기를 모읍니다(괄약근이 닫힌 상태).

③ 허밍 -> 뺨 부풀리기 -> 허밍 -> 뺨 부풀리기를 교대로 반복하여 연습합니다.

④ 허밍 -> 뺨 부풀리기 -> /p/를 산출하면서 공기를 유출시키기를 연습합니다.

⑤ 뺨 부풀리기 -> 입술이완 -> 비공을 막은 채로 /p/ 산출하기를 연습합니다.

⑥ 음-파, 음-페이, 음-피, 음-포, 음-푸 등을 빠르게 반복하여 구인두 괄약근의 개방-폐쇄를 반복적으로 실시합니다.

⑦ 위의 절차를 보다 빠르게 마치 연속구어의 속도에 맞게 연습합니다. 은-파, 은-페이, 은-피, 은-포, 은-푸 등과 응-파, 응-페이, 응-피, 응-포, 응-푸 등을 이용하여서도 연습합니다.

⑧ 비성을 없애고 파열자음만을 연습합니다:

   a) 파, 페이, 피, 포, 푸

   b) 파파, 페이 페이, 피피, 포포, 푸푸

   c) 파파파, 페이 페이 페이, 피피피, 포포포, 푸푸푸

⑨ /p/를 어말에서 연습합니다:  압, 밥, 갑, 납, 삽, 팁, 팝, 힙, 오답, 고집

 4.2.8 성문폐쇄음 극복훈련

① 모든 음소를 자연스럽고 부드럽게 산출하는 훈련을 합니다.

② 허밍을 합니다: 처음에는 작은 양의 공기가 코를 통해 나가도록 부드럽게 허밍하고, 점차 모음을 삽입해가며 허밍합니다.

③ 속삭이는 듯한 산출훈련을 합니다: 숨을 가볍게 입을 통해 들이 쉬고 내쉽니다; 쉬운 모음부터 시작하여, 무성자음을 시도하고, 그 다음은 유성자음으로 옮겨갑니다.

④ 파열음을 처음 산출할 때, 임상가는 자신의 손가락으로 환자의 아랫입술을 적당히 움직여서 공기가 유출되도록 도와줄 수 있습니다.

4.2.9 인두마찰음 혹은 후두마찰음 극복훈련

① 숨을 들이쉬고, 비공을 막고, 입술은 거의 다문 상태에서 가볍게 공기를 내쉽니다.

② 치아와 아랫입술을 /f/를 산출할 때의 모양을 하고 위의 절차를 반복합니다.

③ 정확히 산출하는 마찰음으로부터 시작하여 다른 마찰음으로 옮겨가며 산출합니다. 일반적으로 비교적 쉬운 /f/로 시작하여 가장 어려운 마찰음인 /s/로 끝냅니다.

④ 휘파람을 불게하고, 점차 휘파람에서 목표음소로 옮겨 갑니다.

 4.2.10 얼굴표정 훈련

① 조음훈련을 할 때 거울이나 비디오 녹화를 이용하여, 얼굴표정을 관찰합니다.

② 거울이나 비디오를 이용하여 얼굴표정을 변경하는 훈련을 합니다.

③ 손이나 손가락을 이용하여 원치 않는 표정을 방지해가며 연습합니다.

4.2.11 감각자극 훈련

① 촉각 감각(tactile sensation)을 향상시키기 위하여, 조음기관들을 면봉, 설압자, 치경 등을 이용하여 만져줍니다.

② 저항력을 증가시키기 위하여 조음기관들에 설압자를 이용하여 압력을 가하거나, 물체를 입안에 혹은 입술에 대어주고 물체를 조음근육을 사용하여 힘껏 잡도록(유지하도록) 합니다.

③ 차갑고, 따뜻하고, 거칠고, 부드러운 물체를 사용하여 조음기관들에 자극을 줍니다.

출처 : 특수교육 재활 가상 캠퍼스