제 3 장 :  조음장애

1. 조음장애의 원인

조음장애의 원인은 크게 기능적 요인과 기질적 요인으로 나누어 볼 수 있으며, 기능적 요인은 구조적 요인, 감각적 요인, 개인적 요인으로 구분하고, 기질적 요인은 청력손실, 구조적 이상, 신경운동적 병리로 나누어진다.

 1.1. 기능적 원인

   1.1.1 구조적 원인

    1.1.1.1 구강구조

  구강구조는 개인차가 상당히 있으므로 일탈현상이 정상적인 범주에 속하는 경우와 비정상적인 범주에 속하는 경우로 구분되어진다. 구강구조에서 원인을 찾는 이유는 대부분의 말소리가 허파에서 성도를 통과하는 날숨으로 이루어지기 때문이다. 성도는 인두, 후두, 구강과 비강으로 구성되며 구강 뒤에는 연구개가 있다. 연구개의 뒷부분은 위ㆍ아래로 움직일 수 있어 연구개가 내려 왔을 때는 기류의 일부나 전부가 비강을 통과하여 비강음이 나온다. 그리고 연구개가 올라 갔을 때는 기류의 전부가 구강을 통과하여 구강음이 나온다. 이렇게 음을 만들 때 필요한 기류의 흐름에서 중요한 의미가 있다.  

  입술을 살펴보면 입술은 각종 자음과 모음을 발음하는데 필요한 조음점의 하나인데 공기 흐름에 장애를 일으키는 역할을 한다. 양순음이나 원순모음을 조음할 때는 입술의 근접행위와 둥글림이 가능해야 하므로 이것이 불가능하면 오조음하게 된다.

  치아에 이상이 있는 경우는 상악전돌, 하악전돌, 개구교합, 폐구교합일 경우가 있는데 이런 이상이 있을 경우에는 말이나 씹기, 외모에 영향을 받는다. 마찰음과 파찰음을 내려면 정상 교합이어야 하고 상악전돌이나 개구교합 일 경우에는 양순음과, 순치음, 설첨치음을 내는데 왜곡을 가져오게 된다.

  혀는 성도의 여러 가지 구성요소 중에서 가장 기동성이 있는 부분이다. 혀의 소대, 혀의 크기와 조음능력간의 관련성은 유의미한 것이 없지만 길이와 폭은 상당한 변화를 가질 수 있으므로 발음에 필요한 움직임에 크게 관계하지 않는다고 추정하고 있다. 모양은 스푼형이 가장 이상적이다.

    1.1.1.2 운동능력

  입근육 운동능력은 조음 평가시 항상 하는 영역이며 음절을 재빨리 반복하게 하여 반복속도를 측정하여 검사한다. 모음의 자질과 자음의 자질은 정확하게 입술근육이 작용하여야 발음이 정확하기 때문이다. 혀운동능력은 조음능력과 매우 연관성이 높은데 즉 혀운동능력이 저하되어 혀올리기. 혀내리기. 입술내밀기, 볼부풀리기 등의 능력이 부족할 경우 모음자질과 자음자질을 산출하는데 오류가 나타난다.

   1.1.2 감각적 요인

    1.1.2.1 어음식별력

  어음식별력이 수월한 경우 조음장애인의 예후에 긍정적인 영향을 미치고 일반적으로 조음장애가 있는 경우에 어음식별력이나 특정음소에 식별력이 저하된다.

    1.1.2.2 구강 감각지각

  구강의 접촉이나 근육운동 감각이 조음 행위의 조정에 영향을 주므로 구강 감각지각이 조음에 영향을 준다. 구강형태인지는 구두 촉지각검사(oral stereognosis test)를 통하여 측정할 수 있는데 플라스틱제로 만든 소형의 삼각형, 타원형, 원 등의 기하 도형을 사용하여 검사한다. 일반적으로 심한 오조음을 가진 아동이 보통정도의 오조음을 가지는 아동의 경우보다 형태인지상 오류가 더 많았다.

   1.1.3 개인적 요인

  개인적 요인에는 연령, 성별, 지능. 성격, 사회 경제적 위치, 언어유형 및 문화적 영향, 학업 성취도 형제관계 등이 있다. 먼저 연령의 경우를 보면 일반적으로 조음 능력의 개선을 8세경 까지 보고 있는데 이것은 8세 이후에는 조음장애의 교정이 상당히 불리함을 의미한다. 성별에서는 남자가 여자보다 조음장애가 더 많고, 지능은 정신지체 집단인 경우에 지능과 조음능력간의 긍정적인 상관관계가 있다. 성격은 대개 수동적이고, 복종적이며 소심한 성격을 가진 아이들이 조음장애를 많이 가지고 있으며 또한 읽기와 철자 쓰기 능력은 언어 능력을 반영하는데 읽기의 지체가 조음 발달의 지체를 가져온다. 그리고 첫째 아이가 둘째 아이보다 조음을 지속적으로 잘 행한다.

 1.2 기질적 요인

  조음 기관자체나 청각, 신경이상을 말하는 것이다.

   1.2.1 청력손실

  청력은 조음에 영향을 미치는 중요한 변인이며 일정 수준의 청력은 정상적인 조음에 필수적인 것이다. 청력 손상은 음지각을 할 수 없게 하거나 왜곡된 형태로 음을 지각하게 한다. 청력손실 시기도 조음의 발달에 영향을 주는데 출생시 부터 청력손실이 심하면 특수지도를 받아야하고 구어와 언어 획득 후에 농이 된 경우에는 왜곡과 생략이 저강도와 고주파수 어음에서 나타난다. 그러나 청력이상이 조음장애의 유일한 변인은 아니다.

   1.2.2 구조적 이상

  구강구조의 이상은 선천적ㆍ후천적으로 나누어 볼 수 있고, 입술파열 또는 구개 파열은 대부분이 선천적 이상에 해당되며 안면종양, 구강암에 따른 구강구조의 수술적 제거는 후천적 이상에 해당된다. 구강구조별로 다시 살펴보면 다음과 같다. 입술 이상은 입술파열을 수술조치 하면 윗입술이 좁고 경직되는 경우가 있으나 수술 후 보상활동으로 조음은 거의 유사하게 되고, 혀의 이상일 경우는 부분 절제술과 전체 절제술을 받고도 남은 혀나 아래턱, 입술, 볼, 구개를 동원해 적응해 나간다. 구개이상이 있는 경우는 구개 파열이 있는데 보철이나 수술적 조치를 취하고 전반적으로 과비성 현상이 나타난다. 비인강에 이상이 있는 경우는 편도선이나 아데노이드 제거시 과비성이 나오게 되고, 아데노이드가 큰 경우에는 무비음 현상이 나타난다.

   1.2.3 신경운동적 병리

  조음은 근육의 힘이나 움직임의 속도, 정확성, 지속성 등을 요하는 것이므로 신경 근육적인 기능 이상은 조음에 영향을 미치게 된다. 운동조음장애는 신경 근육활동의 불능으로 발생하는 조음문제이고 민감도가 감소된다. 그 원인은 마비나 허약한, 근육조직의 불협응이며 국부적 상해나 신경체계의 상해, 각종 염증성 과정, 중독성, 신진 대사 장애, 뇌의 핵관장애, 신경계의 악성 장애, 뇌종양 등과 관련이 있다. 유형에는 이완성, 경직성, 운동실조성, 저운동성, 과운동성, 혼합성이 있다.

2. 기능적 조음장애 치료

  기능적 조음장애를 치료하는 방법으로는 전통적 기법, 짝자극기법, 의사소통중심법, 행동수정 접근법, 변별자질 접근법 등이 있다.

  2.1 전통적 기법

  행동주의 심리학 접근법으로써 철저한 과제 분석을 토대로 하여 접근하는 방식이다. 가장 일반적으로 쓰이는 기법이며 20세기 초반 40년간 언어 교정사들이(speech correctionists) 조음장애 치료를 위한 전통적 방법의 기초를 확립했다. 일반적인 방법으로 조음자의 적절한 조음위치 잡기 즉 조음점 지시법과 상이한 어음에서의 다양한 연습을 특히 강조하고, 듣기 기술 개발이 필수적으로 치료에 선행되어야 한다고 지적하고 있다. 오늘날 전통적 조음장애 치료법은 Van Riper(1939)의 자극법에 매우 가깝다. 그러나 이런 전통적 기법이 보편적으로 많이 사용되기는 하나 그 방법과 내용에서 상당한 문제를 내포하고 있다.

   2.1.1 전통적 기법의 영역별 구조와 내용

  일반적으로 전통적 기법은 5단계로 나누어 지도할 수 있다. 즉, 감각지각훈련, 음의 확립, 음의 안정, 전이, 유지단계이다. 이제 부터는 각 단계의 목표와 치료법에 대해서 알아보도록 하겠다.

    2.1.1.1 감각지각 단계

  감각지각 단계에서는 환자에게 목표음의 청각적ㆍ시각적ㆍ촉각 근육운동 지각적 속성을 인식시키고 표적음에 대한 표준을 명확히 인식시켜 발음의 기초를 습득시키는 것이 목표이다. 확인 단계에서는 상징 매체를 연결하여 지도하는데 예를 들면, /s/일 경우에는 뱀소리와 연결시켜 지도한다. 그리고 표적음의 청각적ㆍ시각적ㆍ조음동작적 특징을 설명한다. 그리고 전후 관계에서 표적 독립음을 확인 시켜 표적음이 있는 사물의 명칭을 듣고 지적하게 한다. 변별단계에서는 독립음 수준의 표적음 분리 인식의 기능을 기르는 것이 목표이고 두단어간 변별, 단단어내 위치 변별, 다단어간 변별, 회화수준 변별, 정ㆍ오발음 비교, 자극변화 변별, 오류의 지각, 기억 , 예측을 하도록 한다.

    2.1.1.2 음의 확립

  음의 확립단계에서는 표적음을 의식적으로 정확히 또박또박 발음 할 수 있도록 하는 것이 목표이며 단어 수준에서는 1음절어, 2음절어, 다음절어로 나누어 지도하고 청각모방법이나 전후 관계법, 조음점 지시법, 점진적 유사법, 짝자극법을 이용하여 지도한다. 문장 수준에서는 청각모방법을 주로 사용하여 지도한다.

    2.1.1.3 음의 안정

  음의 안정단계에서는 표적음을 쉽게, 빨리 그리고 자발적으로 발음할 수 있게 하는 것이 목표이고 방법은 다음과 같다.

수준 방법	독립음	무의미 음절	단  어	문  장	회  화
방  법	① 표적음 길     게 발음 ② 주어진 시     간에 발음     되는 수 변     화하기 ③ 발음의 강     도 변화하기 ④ 새 음을 조    용히 말하기 ⑤ 말하면서 쓰      기	① 광범하고 다     양한 전후 관     계에 표적음     배치하기 CV VC CVC(어두) CVC(어말) 무의미군 ② 음소배치	① 재배열기법 ② 말하면서 쓰기 ③ 신호하기기법	① 느린동작 말     하기 법 ② 따라말하기법 ③ 반향적 말하     기법 ④ 치료사말 교     정하기법 ⑤ 배역놀이법	① 구조화된질문 -마을지도사용 -신체부위지적 ② 비구조화 된     질문

    2.1.1.4 전이 단계

  치료상황의 확대 훈련단계로써 원래장소에서 다른 장소로 학습된 행동을 확장시키기 위한 단계이다. 전이에는 위치와 전후 관계전이, 언어적 단위의 전이, 음과 자질의 전이, 상황의 전이가 있고 이 단계의 지도시 목표는 학습된 표적음이 어떤 상황에서 누구와도 자발적으로 발음될 수 있도록 하는 것이다. 방법은 의사소통 중심법이나 구어과제, 점검, 벌, 핵심장면, 반대연습, 자기말 듣기 등을 이용할 수 있다.

    2.1.1.5 유지 단계

  유지는 문장 수준과 회화수준에서 자기모니터와 치료사 점검을 통해서 이루어지는 단계이다.

  2.2 짝자극 기법

  조음점 지시법에 의한 단점을 보완하기 위해서 만들어진 기법으로써 전이의 어려움을 해결하였다. 핵심단어와 훈련단어를 짝지어 가면서 전이시키므로 치료의 효과가 높다. 이 프로그램은 단어, 문장, 회화수준의 3단계로 되어 있다. 단계별 내용을 보면 다음과 같다.

  기본적으로 짝자극 기법에는 핵심단어와 훈련단어 자극문장과 반응 문장으로 이루어져 있다.

단어 수준

Ⅰ-A 핵심단어 #1의 학습

Ⅰ-B 핵심단어 #1과 10개의 훈련단어 짝지어 학습하기

Ⅰ-C 핵심단어 #2 학습하기

Ⅰ-D 핵심단어 #2와 10개의 훈련단어 짝지어 학습하기

Ⅰ-E 핵심단어 #3 학습하기

Ⅰ-F 핵심단어 #3과 10개의 훈련단어 짝지어 학습하기

Ⅰ-G 핵심단어 #4 학습하기

Ⅰ-H 핵심단어 #4와 10개의 훈련단어 짝지어 학습하기

문장 수준

Ⅱ-A 핵심단어 #1에 해당하는 치료사의 질문에 각 훈련단어를 삽입하여 문장 완성하기

Ⅱ-B 핵심단어 #2와 #3에 대한 질문을 교대로 하고 훈련단어 #1과 #2를 교대로 삽입하여 문장 완성하기

Ⅱ-C 핵심단어 #1, #2, #3, #4를 사용하여 4개의 질문을 번갈아 하기

회화수준

Ⅲ-A 표적음소를 포함하는 회화에 참여하여 4개의 연속 바른 발음하기

Ⅲ-B 표적음소를 포함하는 회화에 참여하여 7개의 연속 바른 발음하기

Ⅲ-C 표적음소를 포함하는 회화에 참여하여 10개의 연속 바른 발음하기

Ⅲ-D 표적음소를 포함하는 회화에 참여하여 13개의 연속 바른 발음하기

  2.3 의사소통 중심법

  인간 중심주의 사상을 배경으로 나온 기법으로써 즐거운 학습, 신나는 학습, 재미나는 학습의 원리를 중심으로 전체법적인 접근이다. 기본 원리는 의사소통 자극의 원리, 의사소통 반응의 원리, 의사소통 강화의 원리, 의사소통-학습시스템에 관한 원리, 의사소통 학습배경의 원리이며 이러한 원리는 인간중심주의적이며, 아동의 자발성, 사회화, 활동성, 통합성, 자연적 귀결성, 전이, 탈훈련 일변도의 원리가 반영되어 있고 자연적이고 자기 실현적이다. 따라서 자발적이고 즐거운 학습의 성격이 강하여 실제 의사소통상황에서의 치료가 이루어짐으로써 학습에서 단서가 풍부하여 전이가 잘 되면 보다 실용적인 방법이다. 일반적으로 치료 목표에는 의사소통 능력, 지각능력, 개념화 능력, 언어능력, 조음능력이 포함되어져 있어야 한다. 치료의 활동과 내용을 보면 다음과 같다.

요  소	하  위  내  용
도  입	인사, 출석 확인, 치료내용의 개념 설명, 요구되는 언어 형태 또는 기능 설명, 개선되어야할 어음 설명, 의사소통의 종류설명
연  습	개념, 음변별, 조음, 의사소통 상황에서의 연습
권  고	다음 목표 진술, 지도의 방향 및 유의점 진술.

  2.4 행동수정 접근법

  행동수정 접근법은 행동수정 원리 즉 자극-반응-강화의 원리를 바탕으로 하여 만들어진 기법으로써 점진적 접근을 하므로 철저한 과제 분석이 기본으로 되어야 한다. 이 기법은 아동이 강화를 통해서 즉시 확인이 가능하고 치료사 없이 스스로 할 수 있다. 그리고 프로그램 구성시 환자의 능력에 맞게 단계를 조정할 수 있다.

  절차는 먼저 표적행동을 진술하고 다음으로 기초선을 설정하고 기초선이 설정되면 장기목표를 설정하여 치료계획안을 구안하고 치료를 실시한 후에 목표에 도달했는가 평가하게 된다.

행동 수정 기법은 행동관찰과 기록, 정반응율과 반응 속도를 대수화 그래프로 나타내어서 선행자극과 후속 자극의 효과를 분석 하여야하고 준거검사를 통하여 아동의 능력을 체크하여야 한다. 치료 실시 단계에서 반드시 전이와 유지 단계가 포함되어져 있어야한다.

  이 기법은 체계화되어 있고 객관적이어서 임상가들이 많이 이용하고 있다.

 2.5 변별자질 접근법

  조음 음성학적 측면에서 접근한 방법으로써 단위가 음성 자질 단위로 치료하며 한 자질에는 여러 개의 자질이 포함되어 있어서 한 자질만 치료하면 여러 가지 음소가 치료되는 효과를 볼 수 있다. 지능이 낮을 경우에는 한 자질에만 집중하므로 효과가 크다. 절차 및 방법을 살펴보면 다음과 같다.

  준비단계에서 진단하여 체계를 선택하여 자질을 선택하고, 음짝을 선택하여 단어짝을 만든후 카드를 구성하게 된다. 그런 뒤 단어 검토를 하여 아동이 아는 단어인지를 확인한다. 그리고 수용훈련을 통하여 변별력을 기른 뒤, 발음 훈련을 한다. 발음 훈련이 완성되면 전이 훈련을 실시한다. 이때 음짝을 만들 때는 최소대조 즉 짝이 단지 한가지 자질만이 달라야한다. 이 기법은 단위가 음성 자질이므로 변별자질에 중점을 두고 치료하는 것이 바람직하다.

  2.6 기타 기법

  위의 다섯 가지 기법 이외에도 다중 음소법, 조음 조절 프로그램법, 자극변경 조음프로그램법, 감각운동법, 음운과정 분석법이 있다. 간략하게 특징을 살펴보면 다중 음소법은 음운론 연구의 활성화로 나왔고 한 세션에 적어도 6개 음소를 동시에 치료할 수 있으며 개별치료에 용이하다. 조음 조절 프로그램은 확립, 전이, 유지 단계로 되어 있고 점진적인 접근법을 하며 단계별로 지도함으로써 행동수정 접근법과 유사점이 있다. 자극변경 조음 프로그램법은 단어 수준이상에서 실시하므로 전통적 기법에서 전이ㆍ유지 프로그램에 이용 가능하다. 특히 이 기법은 거울 앞에서 실시하여야 한다. 감각운동법은 한 음소씩 치료하고 청각, 시각, 촉각 모두를 이용하며 음절 단위부터 치료한다. 음운 과정 분석법은 조음 오류형태를 범주별로 묶어서 치료하며 음절과 단어로 시작한다. 기타 기법은 전통적 기법에서 하위 기법으로 사용되기도 한다.

3. 기질적 조음장애 치료

  앞에서 설명했듯이 기질적 조음장애의 원인은 청력 손실, 조음기관의 구조적 이상, 신경 운동적 병리로 발생하는데 다시 자세히 살펴 보면 중추신경계의 뇌손상이나 말초신경의 신경손상이 있는 1차적 원인과 근운동 이상인 2차적 원인으로 나누어 볼 수 있다. 이때 2차적 손상으로 운동 조음 장애가 발생한다.

 3.1 운동조음 장애

  운동 조음장애의 증상은 말소리가 불분명하고 탁한 목소리가 나오며 힘들여 말하는 것이 일반적이다. 구체적으로 살펴보면 발성에서 고저와 강도 음질에 문제가 있고 공명에서는 과대비성, 과소비성, 비성 생략이 나오며, 호흡에서는 억압된 호흡, 가청성 호흡, 호흡 끝에서 그르렁거리는 증상이 나타나고 조음은 연장이나 음소 반복, 모음 왜곡을 나타낸다. 운율면에서는 보면 강세나 속도의 증가가 보이고 부적당한 쉼이 나온다. 발화면에서는 명료도에 이상이 있다.

  3.2 치료 방법

  치료를 할 때는 보상의 원리, 유목적적 활동 원리, 점검하기, 조기에 시작하기, 동기 유발 하기의 5가지 원리에 맞추어서 실시하여야 한다.

   3.2.1 호흡 훈련

  일반적으로 뇌성마비아들은 흡기량과 호기량이 적고 호흡의 횟수가 많고 구강호흡과 비강호흡이 분리되지 않는다. 따라서 안정시에 호흡의 횟수를 정상치에 가깝게 하여야 한다. 대개 정상인은 1분간 호흡 횟수가 16～20회 정도이다. 이때에 팔들고 숨쉬기, 재체기와 하품하기, 앉은 자세로 크게 숨을 들여 마시면서 등을 뒤로 제치게 하기 등을 하면 호홉 횟수가 안정된다. 두 번재로 빠른 흡기 훈련을 실시하는데 호흡을 정지하고 더 이상 참기 어려울 때 힘차게 흡기하기를 시킨다. 그리고 딸꾹질을 흉내내도록 하면 효과가 있다. 세 번재로 흡기 유지 훈련을 하는데 이때는 흡기를 하고 난 뒤 곧이어 호기를 하지 않고 그 상태 유지하기를 연습한다. 네 번째로 호기를 지속하는 훈련을 하는 데 이것은 발화시에 매우 중요하다. 불기훈련이나 한숨쉬기 연습을 통해서 효과를 볼 수 있다.

   3.2.2 발성 훈련

  호기와 후두의 발성 위치의 협조를 도모하고 수의적으로 소리를 내거나 멈추게 하고 발성 지속하기와 소리 범위를 확대시킨다. 그리고 성량을 증대시키고 소리의 질을 향상시킨다. 이때 우는 것, 웃는 것, 단속적으로 소리내기 등을 이용하여 연습한다.

   3.2.3 공명 훈련

  연인두 폐쇄가 되지 않아서 운동조음장애는 비강공명, 구강공명 구분이 힘들다. 따라서 비인강 폐쇄운동을 하여야 하는데 이때 /a/를 조음 시켜서 설압자로 연구개를 후상방으로 밀어 올리게 한다. 물 양치질하기 자른 종이불기를 하도록 한다. 발어를 위한 비인강의 폐쇄운련에서는 모음 /a/, /i/를 계속 훈련시키고 비강음과 구강음을 조합시키기 훈련을 실시한다.

   3.2.4 조음훈련

  턱운동, 입술운동, 볼운동, 혀운동을 실시한다. 턱운동은 하악을 거상, 하강을 되풀이 시키고, 하악장 반사운동을 시키며 껍씹기나 오징어 씹기를 시킨다. 입술운동은 입술의 돌출, 입에 물건 물고 있기, 불기를 시킨다. 볼운동은 입술운동과 관련이 있고 볼 부풀리기, 빨대로 물빨는 연습하기, 볼 최대한 움푹꺼지게 하기, 음식물 삼키기 등을 실시한다. 혀운동은 거상ㆍ 후퇴ㆍ하강ㆍ돌출 운동을 시킨다.

4. 조음 치료시 고려사항

 4.1 치료계획

  조음 장애인 치료를 시작하기 전에 목표는 정확하게 설정해야한다. 그리고 목표는 행동 목표로써 충분히 관찰할 수 있고 측정할 수 있는 행동 용어로 진술해야한다. 따라서 행동목표는 학습자가 무엇을 하여야하는지를 인식하고 학습자가 목표를 달성하게 되는 조건과 학습자가 목표를 달성하는 방법을 지시하는 준거가 포함되어야한다. 두 번째로 표적행동을 선택하여야하는데 관찰을 객관적이고 셀 수 있는 행동 관찰을 하여 기초선을 설정하는데 기초가 되도록 한다. 표적 행동의 선택은 음운학적 변화과정이나 패턴이 비슷한 음소를 지도해서 일반화시키는 방법과 표준 음소와 비표준음소를 비교하는 치료방법을 선택하는 것이다.  세 번째로 치료의 계열화를 시켜야 하는데 치료목표가 정해지면 행동적 목표가 이루어질 수 있도록 자세한 단계로 체계화 시켜야 한다. 네 번째로 치료계획을 조정하여야하는데 치료시 잠재적인 변인 즉 빈도나, 길이, 공간 등으로 영향을 받을 수 있으므로 준거검사를 통하여 조정하여야한다.

 4.2 청각적 고려

  조음의 오류는 대개 단일방법으로는 쉽게 치료될 수 없다. 청각적 훈련도 조음 훈련의 필수적인 요소는 아니지만 유용성은 있다.

  조음 장애의 수준에서 기능적인 장애로 조음 장애가 오는 것은 아니다. 청각에서와 같이 기질적인 장애가 올 수 있는데 청각적 입력 수준에서, 음운론적 수준에서 조음 행동계획의 곤란에서 조음 장애가 올 수 있다. 따라서 치료 전에 청각 변별 검사를 실하여야 하는데 변별 검사시에 대조항목을 적절하게 선택하여야 하고 발달적 고려를 하여 검사를 실시하여야 한다. 앞에서 설명한 바가 있지만 청각변별력은 조음장애치료의 예후에도 영향을 미친다. 따라서 청각변별력이 낮은 경우에는 청각변별지도를 실시하여야한다. 그리고 조음장애의 수준에서 청각변별이 가능하다면 표적음과 오류음을 구별하게 하기 위해서 음운론 시스템을 바꾸는 지도를 실시하여야 한다. 즉 음운론적 규칙을 바꾸도록 배우는데 이때 치료사는 어린이의 구어적, 비구어적 표현에 반응하여야한다. 이러한 방법은 비공식적인 방법이고 이것이 잘 되지 않을 때는 공식적인 방법으로써 모방법을 이용하여 지도한다. 만약에 기초적인 음성단위의 형식이 부정확하다면 표적음과 그에 상응하는 오류음 사이를 신뢰롭게 구별할 수 있을 때까지 발음연습을 연기하고, 청각적ㆍ 음운론적ㆍ 음성적 수준에서 확실한 곤란이 존재하지 않을 때는 조음 훈련을 즉시 시작 해야한다. 또한 청각 변별 훈련을 조음 훈련의 전단계 훈련에 한정 시켜서는 안된다. 왜냐하면 표준조음 성취에 요구되는 청각지각의 부속성이고 새로운 조음 학습을 위해 모니터하는데 필요하며 어음 학습시 고려되어야 할 음성과 말의 문맥차의 수에 대한 관심에 필요하므로 청각변별이 지속되어야 한다.

출처 : 특수교육 재활 가상 캠퍼스