제 7 장 유아행동발달과 영양장애

7.1 영양장애 현상과 섭식관리

7.1.1 섭식행동과 영양관리의 문제

적절한 영양관리는 유아의 식사습관에 따라 좌우될 수 있다. 올바른 식사습관의 습득은 유아행동 발달의 기초를 이루게 되고 자립기능의 첫 단계로서 독립심의 근간을 이루게 된다. 따라서 식습관은 한 아동의 전반적 발달상황을 알아볼 수 있는 기준으로 여겨진다.

더욱이 식사시의 부적절한 행동은 정상 행동 발달을 저해하는 경우로써, 영양장애로 전환될 수 있다. 식사습관 발달과정에서 파생되는 섭식행동 문제 발생율은 평균 아동 3명중 1명꼴로 매우 높고, 동시에 문제행동과 연계된다. 물론 평가 방법에 따라 문제 발생율이 달리 나타날 수 있다. 그렇더라도, 3명중 1명이 식사 중에 짜증부리기와 같은 문제행동을 지니고 있다는 것은 크게 관심을 요하는 일이 된다.

국제 질병 분류 제10판은 식사습관에 따른 영?유아기 섭식장애를 신경성 식욕부진증 및 식욕항진증(Anorexia Nervosa / Bulimia Nervosa)과 구분 분류함으로써 발생시기에 따른 관심을 증가시키고 있다. 또한 정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-Ⅳ,1994)에도 이식증 및 되삭임장애가 특히 영?유아기에 시작되는 섭식장애임을 지적함으로써 섭식행동 발달에 따른 영양관리가 관련 전문인들의 관심사가 될 수 있음을 시사하고 있다.

그러나 좋은 식사행동이 습관화되기에는 훈련시간이 필요하고, 유아가 섭식에 필요한 기능을 적절히 발휘할 수 있을 때 원만한 영양관리가 가능하게 된다. 이러한 의미에서 허시와 카노프(Husey & Kanoff, 1979)가 제시한 섭식기능 발달을 살펴보면 다음 6단계에 걸쳐 진행될 수 있음을 알 수 있다.

1단계 : 생후 15개월에서 18개월 사이로 손목과 손협응의 미발달로 인하여 흘리는 일이 발생하나 스푼을 쥘 수 있도록 훈련되어야 한다. 다음은 컵 사용이 가능하고 양손으로 마실 수 있도록 한다.

2단계 : 생후 2년경으로 손목과 손협응에 문제가 전혀 없으므로 스푼을 사용하도록 한다. 다음은 유리컵으로도 무엇이든 마실 수 있게 한다.

3단계 : 생후 3세 경으로 입안에서 음식을 굴려가며 씹는 기능이 완전해지므로 고기조각 등은 완전히 씹어서 삼킬 수 있도록 한다.

4단계 : 생후 4세 경으로 젓가락 사용을 시도하도록 한다.

5단계 : 생후 5세 경으로 간단한 음식은 스스로 잘라먹을 수 있도록 한다.

6단계 : 생후 6세 경으로 잘라먹어야 할 음식은 자유자재로 자를 수 있고 필요한 경우 껍질도 벗겨 먹을 수 있게 한다.

식사시의 예절 행동의 완성에는 이르지 못하겠으나, 위 6단계 섭식기능 발달에 따르면 5-6세 경의 유아기를 끝으로 수저사용에 문제가 없다는 것을 알 수 있다. 우리 나라의 경우 아동에 따라 젓가락 사용에 무리가 있을 수 있으나 대체로 7세 경까지는 습득 가능한 기능으로 보여진다. 이때쯤이면 젓가락 사용에 필요한 소근육 발달이 거의 완전해지기 때문이다(이성진, 유효순,1995; Mott et al., 1990).

유아기 아동들의 식사에 따른 행동양상은 매우 변덕스럽다. 따라서 부모는 아동들의 영양관리에 있어 아동들이 지나치게 소량을 섭취하는 것이 아닌지 우려를 낳을 수도 있다. 그러나 생후 2년이 지난 후에는 성장속도가 영아기에 비해 둔화되므로 신진대사에 있어서도 변화가 일어난다. 유아기 아동들은 어른의 식사 형태와 비슷한 경향을 유지하지만 다만 양적으로 어른과 다를 뿐이어서 보통의 경우에는 영양실조가 장애로 전환되거나 다른 문제를 야기하지는 않는다. 예를 들면 12개월 된 영아는 1일 평균 900-1200칼로리를 필요로 한다. 한편, 만2세에서 5세 사이에는 체중 1kg당 평균 100칼로리를 필요로 하게 되므로(Baker, Henry,1986) 아래 <표 7-1>에 제시된 24개월까지의 우리 나라 아동의 체중기준 증가에 따른 영양상태를 참고로 비교하였을 때에도 칼로리 소모량이 감소되는 것이 사실이다. 이를 참조하여 유아 식사형태와 행동에 따른 영양관리가 적절히 수행되는 것이 필요할 것이다.

아래의 <표 7-1>을 근거로 특히 9개월 이전까지의 정상 체중 증가율을 3개월 단위로 분석해 보면, 1개월에서 3개월 사이에는 약 800-1000g, 3-6개월 사이에는 약 600-700g, 그리고 6-9개월 사이에는 약 450-600g의 방향으로 점차 체중 증가의 속도가 둔화되는 것을 알 수 있고, 신생아의 경우 체중증가율이 급격하다는 것을 수치로 확인할 수 있다. 그러나 만 2세에서부터 만5세 경까지의 유아기에는 년간 평균 약 2.2kg 정도로 체중이 증가한다(Robinson,1987). 따라서 자연 행동발달 양상도 이에 따라 변화될 것이다

이러한 분석은 유아기에는 체중 증가가 둔화되므로 칼로리 소모량이 감소되는 자연현상을 나타내는 반면, 칼로리 소모량이 감소된 만큼 양질의 영양공급이 전제되어야 정상행동 발달도 가능함을 시사한다. 허시와 카노프(1979)는 유아기 행동발달과 영양관리에 있어 유아들이 섭취하는 영양단위에서 결핍되기 쉬운 영양소를 비타민 A와 칼슘, 그리고 비타민 C재제로 알려져 있는 아스코르빈산(ascorbic acid)과 더불어 철분이라고 지적하고 있다. 일반적으로 유아기에는 체중 1kg당 1.5-1.8g의 프로테인 공급도 피할 수 없는 중요 사항으로 지적되고 있다. 또한 박동기(1994)에 따르면 1일 철분 필요량이 최소 15mg정도가 되어 자칫 결핍현상이 초래될 수 있어 유의해야 할 문제점으로 부각되고 있다.

앞서 언급된 것처럼 식사습관 발달과 영양관리가 유아기에 특히 문제가 되는 것은 아동의 정상발달이 가장 크게 영향을 받게 되는 결과론적 관점에서다. 그러므로 만약 가정에서 부모들이 야채를 먹어라, 아이스크림을 사주겠다는 식의 상호교환 조건에 따른 식사습관을 조성시키면 이 경우야말로 섭식장애 현상이나, 발달상 필요한 영양 공급에 불균형을 초래하는 비이론적 현상이 발생하기 쉽다.

<표 7-1>              유아 체중증가에 따른 영양상태 기준표              (단위 : Kg)

나 이 (개 월)	아주심한 영양실조	심한 영양불량	영양불량	정 상
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24	2.0 2.5 3.0 3.4 3.8 4.1 4.4 4.7 5.0 5.3 5.5 5.8 5.9 6.1 6.2 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3	2.1-2.6 2.6-3.2 3.1-3.6 3.5-4.3 3.9-4.7 4.2-5.2 4.5-5.6 4.8-5.9 5.1-6.3 5.4-6.7 5.6-6.9 5.6-7.2 6.0-7.4 6.2-7.6 6.3-7.7 6.5-8.0 6.6-8.1 6.7-8.2 6.8-8.4 6.9-8.5 7.0-8.6 7.1-8.8 7.2-8.9 7.3-9.0 7.4-9.2	2.7- 3.1 3.3- 3.8 3.7- 4.5 4.4- 5.1 4.8- 5.7 5.3- 6.2 5.7- 6.7 6.0- 7.1 6.4- 7.6 6.8- 8.0 7.0- 8.3 7.3- 8.6 7.5- 8.9 7.7- 9.1 7.8- 9.3 8.1- 9.5 8.2- 9.7 8.3- 9.9 8.5-10.1 8.6-10.2 8.7-10.4 8.9-10.5 9.0-10.7 9.1-10.8 9.3-11.0	3.2- 3.6 3.9- 4.5 4.6- 5.4 5.2- 6.1 5.8- 6.8 6.3- 7.5 5.8- 8.0 7.2- 8.6 7.7- 9.1 8.1- 9.6 8.4-10.0 8.7-10.4 9.0-10.8 9.2-11.0 9.4-11.2 9.6-11.5 9.8-11.7 10.0-12.0 10.2-12.2 10.3-12.3 10.5-12.5 10.6-12.6 10.8-13.0 10.9-13.1 11.1-13.3

<자료제공: 한국소아과학회>

7.1.2 유?아동기 주요 영양장애에 의한 행동문제의 발생

섭식장애란 섭식행동(Eating behavior)과 관련된 일체의 장애 현상을 말한다. 이식증은 영?유아기의 영양장애 유발 대표적 섭식장애이다. 이식증의 주요 증상은 영양가가 전혀 없는 물질을 지속적으로(최소한 1개월 이상 지속) 먹는 행동을 말한다. 신체적 혹은 정신지체 현상과 무관한 정상아들에게도 일어날 수 있다. 정해진 형태의 이식현상은 보고된 바 없으나, 영아들의 경우는 전형적으로 페인트, 플라스틱, 신문지종이, 실이나 끈, 머리카락, 각종 오물, 혹은 옷감을 먹지만 영아기 이후 아동들인 경우에는 성냥, 동물들의 배설물, 모래, 곤충, 나뭇잎, 혹은 자갈 등을 먹는 것으로 조사되었다(APA,1994). 이식증의 발생시기는 대개 생후 12개월에서 24개월 사이로 나타나지만, 이보다 훨씬 빠른 시기에 나타날 수도 있다. 증상의 경과는 영아기에 발병하여 유아기를 거쳐 청소년기까지 지속될 수도 있다. 아주 드물게는 성인기까지 유지되는 것으로 밝혀졌다(World Health Organization, 1992).

영?유아기의 이식증은 비영양성 물질들을 섭취한다는 문제로 인하여 다른 심각한 영양장애 현상을 야기하게 된다. 가장 두드러진 현상은 페인트나 페인트가 묻은 플라스틱류를 섭취함으로 야기되는 납중독현상을 예로 들 수 있다. 한편, 이미 삼켜버린 머리털이 영?유아의 위 속에서 공처럼 뭉쳐져 위장장애를 일으키는 현상이 발생할 수도 있다. 또한 위장으로 내려간 오물이나 유분 등으로 인한 혈관 기생충 독소증(Toxoplasma)에 감염될 위험을 배제할 수 없다. 모트(Mott et al., 1990)에 의하면 이식증이 있는 경우 유아들은 이물질들을 단순히 입에 넣는 정도를 벗어나 실제 그대로 삼켜버리기 때문에 납성분 중독이나 기생충독소증에 감염될 확률이 높다.

특히 오늘날은 주변환경 자체가 납성분 포함 구조물들로 꽉 차있기 때문에 유아들이 납성분 중독 현상에 노출될 위험이 과거 어느 때 보다도 높다. 예를 들면, 납(Lead)이 함유된 페인트로 칠이 된 각종 칩이나 납성분을 포함한 가솔린 냄새, 심지어는 음식물을 저장해 두는 각종 용기에서도 납성분이 포함된 상태이다. 주변환경 어디에서든 쉽게 찾아 볼 수 있는 납성분은 이식증 유아들에게는 더욱 문제가 되지만, 납성분으로 인한 중독현상이 초기에는 특정증상을 나타내지 않기 때문에 더욱 세심한 주의가 필요하다.

일반적으로 혈중 납성분이 중독현상을 드러내는데 필요한 기간을 약 3개월 정도로 보고 있다 골럽 (Golub, 1985)은 보통의 경우 혈중 납성분이 20μg/dL 이하일 때가 정상수준이지만 34μg/dL 수준에 이르면 유해하다. 그리고 체내의 납성분 정도가 약 50μg/dL 에 이르게 되면 다음 몇 가지 임상적 행동관찰이 가능하다. 즉 ①무력증 증세가 나타나고, ②안절부절하게 되고, ③구토를 일으키며, ④복통이 일어나고, ⑤신체둔화 현상이 보이며, ⑥사지의 운동실조 증세가 뚜렷해진다.

여기에서 다시 혈중 납성분 농도가 70mg/dL이상 상승되면 아동들은 다음과 같은 심각한 현상에 빠진다. 즉 ①뇌경화증이 일어나고, ②경련 현상을 보이며, ③의식이 없는 코마에 빠지며, ④호흡정지 상태에 이른다. 이와 달리 만약 어떤 아동이 아주 미량의 납성분 중독현상을 만성적으로 겪게 되면 학습지체 현상이 오게된다(Brault, 1987). 물론 일상생활 환경 속에서 일반 유아들이 납성분에 노출될 위험이 농후한 것은 사실이지만, 이식증아들이 납성분 중독에 빠질 위험은 그들이 지닌 섭식장애의 특성상 다른 일반 유아들보다 한층 높게 나타날 것이다. 더욱이 납중독 현상은 호흡곤란이나, 코마상태에 이르도록 심각한 증세를 나타낼 수 있지만, 초기증세는 흔히 다른 질병들이 지닌 증상들로 오인될 수도 있기 때문에 무엇보다도 이에 대한 예방적 대처방안이 필요하다.

이미 문제가 된 혈중 납성분 제거에는 필요한 칼슘, 아린산(phosphorus)과 비타민 D성분을 보충해 주는 것이 가장 보편적이지만, 혈청 칼슘이 정상치 이하로 저하하는 혈중 저칼슘 증상(hypocalcemia)을 예방하기 위해서는 칼슘 섭취량을 증가시키는 것이 우선 필요하다. 물론 이러한 조치는 빈혈현상을 완화시키는 효과도 가져온다.

모든 유아들에게 마찬가지이겠으나, 특히 이식증과 같은 섭식장애 행동을 수반하는 유아들에게 필요한 선행조치는 중독증상을 가져올 위험환경을 가까이 두지 않는 일이 된다. 이식증 경험이 있는 유아들은 페인트칠이 벗겨지는 오래된 집에 살게되거나, 부모가 혈중 납성분 증가에 대한 위험도를 모르고 있다면 문제가 되므로 부모를 위한 사전 교육이 필요하다. 집안에서도 페인트칠을 하지 않은 창틀이 적합하고, 행동수정기법을 통한 이식증의 교정이 이루어져야 한다. 아울러, 바르(Barr,1988)가 지적한 것처럼, 산모가 임신 중에 약물과 같은 유해환경을 접하게 되어 이미 신생아가 태어날 당시 10μg/dL 정도의 혈중 납농도를 지니게 되는 위험현상도 사전 예방될 수 있는 부분일 것이다.

다음은 이식증과 더불어 유아기 특이성 섭식장애인 되삭임장애와 영양관련 행동을 살펴보면 다음과 같은 논의점을 찾아볼 수 있다.

영아기 혹은 유아기의 급식 및 섭식장애가 지닌 뚜렷한 특징은 급식이나 섭식과 관련한 문제가 최소 1개월 이상 지속된다는 점이다. 급식장애 및 이식증과 더불어 영?유아기에 발생하는 섭식장애로 분류되는 되삭임장애는 위장장애나 메스꺼움, 구토 등과 무관하게 어느 정도 소화된 음식을 입 속으로 다시 되올리는 행동 특성을 지니고 있다(DSM-Ⅳ,1994). 입 속으로 되올린 음식은 밷어내는 경우도 있으나 대부분 씹은 다음 되삼키는 것으로 나타난다.

이러한 되올림 증상의 특징은 위장에 문제가 있다거나 다른 치료적 문제와 연관되어 있지 않다는 점이다. 되삭임장애를 지닌 영아들은 대체로 음식물 역류현상이 일어나기 전에 배고픔이나 짜증을 나타낸다. 또한 영아의 과식 현상에도 불구하고 역류현상이 급식에 뒤따라 즉시 일어날 때는 영양실조가 될 수 있다. 더욱이 체중이 줄거나 심지어는 되삭임장애 영아가 사망에 이르는 확률은 25%(DSM-Ⅳ,1994)에 이른다. 김정균(1994)은 이러한 치명적 현상에 이르는 섭식장애의 경우, 항우울제의 투여로 개선의 효과가 있음을 시사함으로써 섭식장애가 정신행동장애와도 관련이 있음을 시사하고 있다.

이와 같은 맥락에서 그린스팬(Greenspan,1992)은 영?유아기의 급식 및 섭식장애를 조절장애(regulatory disorder)에서 흔히 찾아볼 수 있는 문제점으로 지적하고 있다. 즉 되삭임장애에서 파생되는 영양실조 현상은 저체중과 같은 신체 발달의 지체현상을 초래하면서 일상활동에 과다 혹은 과소 민감성을 보일 뿐 아니라 통합운동장애(Dyspraxia)로 발전할 가능성이 크다. 물론 이미 섭취한 음식물을 입 속으로 다시 되올리는 역류현상은 발달지체 영?유아들에게서 발견될 수 있으나, 문제 발생시기가 생후 3개월에서 12개월 사이의 영아기라는 점에서 관심이 요구된다. 만약 영아기에 발생된 문제가 장기간 지속된다면 유아기로의 전환 가능성도 배제할 수 없지만, 정상발달에 미치는 영향이 극대화되어, 신체기능 뿐만 아니라 행동발달 전반에 심각한 문제가 야기된다.

7.2 특정 영양장애 현상과 행동발달

7.2.1 에너지원의 과소공급과 행동문제

에너지원이 되는 단백질 부족은 인간의 가능성을 제한하는 한가지 조건이 된다. 최근 세계보건기구 통계(ICD-10)는 전세계적으로 아동의 40-60%가 가벼운 정도에서 심한 정도에 이르는 영양실조 현상에 직면하고 있을 뿐 아니라, 제3세계의 특정지역에서는 3-7% 수준이 심각한 영양실조에 빠져 있음을 지적하고 있다. 이와 같은 엄청난 수치에 걸맞게 영양이 아동 행동발달에 미치는 연구가 지난 10년간 급격히 늘어나고 있음은 주지의 사실이다.

연구내용들은 크게 나누어, 영양실조가 아동 행동 평가 및 지능에 어떤 영향을 미치고 있는지, 혹은 가족 및 사회적 통제요인이 아동의 영양실조 현상과 어떤 관련을 맺고 있는지, 아니면 영아기와 같은 조기 영양실조 현상의 장?단기 영향 및 이에 대한 중재 구성요인 영역들로 나타나고 있다.

그 중에서도 갤러(Galler,1984)가 행한 추적연구는 대표적인 연구사례로 언급될 수 있다. 이들의 연구는 두뇌성장에 결정적인 생후 1년 동안 심한 단백질-에너지 영양실조를 겪은 129명의 학령아동의 행동 발달을 영양실조를 겪지 않은 129명의 통제집단과 비교했다. 대상아동들은 11세가 될 까지 영양 카운슬러의 활동을 통하여 영양실조의 재발이 방지되어 결국 신체적 성장은 평균치에 다다랐으나, 인지?행동적 기능에 있어서는 여전히 결함을 보였다. 통제집단에 비하여 초기 영양실조그룹 아동들의 IQ점수 역시 통제그룹 아동의 점수보다 평균 12점이 낮았다.

가장 흥미 있는 발견은 유아기에 영양이 부족했던 아동들이 주의력 결함, 학교 수행수준의 저하, 기억력 문제, 주의산만성 등에 4배의 증가를 보였다는 점이다. 즉 초기 영양실조그룹 아동의 60%가 주의력결핍 증후를 나타냈다. 통제군에 비하여서 이 아동들은 그 후 18세에 재검사를 받았을 때 주의산만이 다시 증가되었고 주의력 결함이 지속되었으며, 학업의 중도 탈락율이 의미 있게 높은 수준이었다. 이와 같은 결과들은 프로테인 관련 영양실조가 영아기에 발생되었을 경우, 결과적으로 신체적 성장은 어느 정도 회복 가능한 것으로 볼 수 있으나, 인지?행동발달에는 심각한 영향을 끼칠 수 있는 것으로 나타나고 있다.

이상에서 언급된 결과는 우리 나라 보건복지부의 정신보건 연구에 관한 1995년 보고서 중 우리 나라 아동들의 주의력결함 산만장애 관련보고 결과의 높은 수치와 일맥 상통하는 점을 발견할 수 있다. 보건복지부는 1995년 전반기에 서울시내 4개 초등학교 1학년에서 3학년까지의 재학생 2,899명을 대상으로 행동발달상의 문제점을 파악한 결과, 이중 8.6%에 해당하는 249명이 주의력결함 산만장애 관련 학업 부적응을 나타내는 것으로 파악되었다. 물론 이 조사는 원인규명관련 연구가 아닌 만큼 어떤 원인에 의해 초등학교 저학년의 학급당 약3-4명의 많은 수가 주의력결함 산만장애를 지니고 있는지는 말할 수 없다. 그러나 위에서 언급된 원인규명 연구결과들을 참고한다면 우리 나라 아동들이 지닌 행동발달상의 문제가 유아기 초기 프로테인 영양결핍과 상관이 있을 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것이다.

한편 아동의 인지발달이 발달상 발생 가능한 많은 다른 요인들과 상호관련이 된다는 관점에서 솔트(Salt,1988)가 행한 초기 프로테인 영양결핍 유아들의 어머니와 관련된 환경요인 분석연구를 보면, 영양결핍 유아들의 어머니가 일반적으로 통제군의 어머니들보다 훨씬 높은 자기 절망감을 극복해야 하는 악조건을 지니고 있었다. 결과적으로 영양실조 유아의 어머니가 지니고 있었던 절망감은 영양공급 현상이 정상화 된 후에도 아동의 학교 출석문제 및 읽기 정도에 의미 있는 영향을 끼친 것으로 나타났다.

따라서 이러한 상호 영향의 뚜렷한 증거가 아동기 행동문제와 어머니의 정서 및 스트레스 관련 연구에서 밝혀지고 있음은 주목해야 할 사항이다. 즉 모자간 상호작용이 아동행동발달의 주요인으로 작용하고 있음을 보여준다. 예를 들면 바바도스 지역을 중심으로 한 갤러(Galler,1984) 연구의 결론에도 부모의 억압된 정서나 스트레스가 초기 프로테인 영양실조 아동들의 성인기 사회경제 활동의 참여폭을 더욱 제한시킨 한가지 요인으로 설명하고 있어 그 중요성이 간과될 수 없음을 시사해 준다.

7.2.2 특정 영양에 따른 행동문제

아동의 전반적 발달은 중추신경계 결함을 초래하는 프로테인 영양소와 같은 주된 에너지 영양결핍에 의해 두뇌성장 결손에서 문제가 발생된다. 이러한 문제 의식은 아동의 성장과 몸조직에 관계된 주된 에너지 영양소 결핍 문제와 철분과 같은 특정 영양결핍이 가져올 부분적인 성장결함에 주의를 환기시킨다. 특히 철분 결핍은 사회?경제적 여건에 관계없이 전세계적으로 가장 빈번한 영양장애에 속한다. 철분 결핍의 만성적 심각성은 철분 결핍의 후기 증상에 속하는 빈혈증세와 연관된다. 로조프(Lozoff,1988)는 오늘날 전세계 아동의 약 40%가 빈혈증세에 시달리고 있으며 이중 반이상은 순수 철분결핍 영양장애로 인한 빈혈에 시달리고 있음을 보고하고 있다. 물론 이러한 높은 철분 영양장애 현상은 영?유아기에 걸쳐 훨씬 높은 발생률을 나타낸다. 이는 이들의 일반적 섭식형태나 급식에 포함된 철분보다 훨씬 더 많은 철분이 아동의 급성장으로 소모되고 있음을 드러낸다.

철분 영양장애에 수반된 문제들을 살펴보면, 철분결핍이 가장 심각한 시기가 6-24개월 사이로 나타난다. 이 시기는 급격한 후기 두뇌발달이 이루어지는 때이며, 동시에 기본 운동관련 근육이 급성장하는 발달적 변혁기이다. 이러한 급격한 성장시기에 빈혈을 초래할 정도의 심각한 철분결핍은 이와 병행하여 적응행동발달 정도를 손상시킬 뿐 아니라, 인지적 결함을 야기시킨다. 가레트(Garrett,1994)의 연구에서는 철분 영양장애 정도가 빈혈정도에 이르지 않았을 경우에는 특별한 인지?행동장애로 발전되지 않았다. 그러나 철분 결핍에 의한 빈혈현상은 유아의 각성수준이나 미소와 같은 정서표현 행동수준, 그리고 주의력에서 건강한 유아에 비해 훨씬 낮은 것으로 기록되었다.

초기 신경과학자들과 달리, 오늘날의 신경과학자들(Matthies, 1982)은 뇌의 생리학적 변화 가능성을 신경전달물질의 양을 조절함으로써, 뇌구조나 기능의 변화를 초래할 수 있다고 믿는다. 이러한 믿음은 뇌발달의 결정적 시기에 신경전달 물질에 의한 기능변화 가능성을 예견한다고 볼 수 있다. 또한 이러한 기능변화의 기저에 빈혈과 같은 악성 철분 결핍이 야기된다면 부적응 행동변화를 초래할 것이다. 모든 신경계를 망라한 신경전달물질 대사에 철분이 필수적이기 때문에 이는 자명한 사실로 떠오른다. 특히 도파민이나 세로토닌 신경전달 물질이 화학적 변화를 일으켰을 때 철분 결핍이 문제가 되었다는 동물실험은 오래 전 입증된 바다.

이처럼 철분결핍과 같은 특정 영양장애가 야기할 수 있는 성장의 불균형과 행동의 부적응 현상이 어느 정도 빨리 치유 가능한가의 문제는 유아문제행동에 대한 치료 효과의 검증을 통해 이루어질 수 있다. 이미 앞서 언급되었던 고럽 등(Golub et al., 1985)의 연구에서도 단기적 처치에서 몇몇 유아의 극적인 행동개선 효과가 언급되었으나, 대부분의 경우 유아들의 빈혈현상 자체는 치유되었다 하더라도 통제군에 비하여 행동발달상 수행수준이 훨씬 저조한 것으로 기록되었다.

위에서 언급된 사항들을 결론적으로 분석하면, 철분결핍과 같은 특정영양장애가 경미한 경우에는 아동의 구조적 성장에 치명적인 결손이 야기된다는 것은 확인되지 않는다. 그러나 빈혈증세에 이르는 심각한 결핍장애에 이르면 이는 뇌기능관련 신경계 신진대사 물질 변화와 맞물려 뇌기능의 부조화에 따른 각성저하나 주의력 결함과 같은 부적응 행동을 유발할 가능성은 분명하다.

덧붙여서 철분치료 자체는 가능하나, 철분결핍 발생률이 특히 영아기에 높은 관계로 빈혈현상으로 까지 진전되면 치명적 시기인 만큼, 완전 치유를 확신할 수 없다는 해석이 가능하다. 따라서 다른 섭식관련 영양장애 현상과 마찬가지로 철분결핍이 빈혈에 이르지 않도록 하는 예방적 중재방안이 강구될 수 있어야 한다.

7.3 행동발달 위험요인의 예방과 중재 방안

많은 연구들(Boyce et al., 1990; Humphrey,1987; Werner,1989)은 가정 환경의 질적문제가 아동의 건강 및 행동발달과 깊은 관계를 맺고 있어, 그 영향은 피할 수 없다는 견해를 밝히고 있다.

더욱이 물리적 환경요인으로서 영?유아기의 빈곤은 이와 연계되어 가중되는 2차적 위험요인들을 발생시키므로 더욱 문제가 된다. 빈곤은 행동발달에 관계된 영양부족을 초래하여 신경발육력을 제한하는 결과를 가져올 수도 있다(Bradley & Caldwell, 1988). 또한 유아가 주변환경에서 습득할 수 있는 다양한 기능들을 약화시킨다. 나아가 자기효능감(self-efficacy)이 싹트지 못한다거나, 기본적 욕구 충족에 대한 결핍은 주변 환경을 토대로 유아가 지녀야 할 신뢰감 구축에 악영향을 끼치게 되는 것은 물론 환경을 불신하는 부적응 문제를 야기시킨다. 더욱이 만성적 스트레스와 흔히 빈곤현상이 수반하는 심리적 혹은 물질적 결핍은 어린 아동들의 성장을 피폐하게 하는 자연적인 상승작용을 하게 된다.

이처럼 빈곤과 아동발달간의 역기능적 관계는 뚜렷이 나타나 있지만 빈곤 환경의 어떤 세세한 측면이 아동의 건강과 아동발달에 부정적 영향을 끼치는가에 대한 해답은 불명확한 상태에 있다(Belsky, 1984). 나아가 브레들리와 그 연구진들(Bradley et al., 1988)이 보고한 연구결과를 토대로 비만과 같은 의료적 처치와 관심을 필요로 하는 유아들의 건강 결손이 어느 정도 회복 가능한가를 검토해 보면, 크게 희망적이 아니라는 결론에 도달한다. 즉 뇌성마비나 심장질환과 같은 만성적 조건에 있는 유아들을 제외하고 다만 저체중아 혹은 미숙아와 같은 환경적 발달조건에 결함이 야기된 대상들만 조사 연구해 보았을 때, 회복 가능성은 전체의 약 10% 수준에 머물렀다.

어떤 환경적 조건이 회복 가능성과 결부되어 있었는가를 검토해 보면, 우리가 예상할 수 있었던 대로 양질의 모자간 상호작용이 바람직한 양육형태로 발전되었을 때였다. 유아건강 결함요인의 대응적 조치들을 내용적으로 분석해 보면, 방어적 상호교류 환경구성이 우선되어야 한다. 이에 따라 정상행동 발달을 유도해 주기 위한 중재방안은 다섯 가지로 요약될 수 있다. 즉, ①유아에게 주는 자극을 다양화한다. ②유아의 다양한 물질적 이용범위를 확대한다(예, 장난감). ③일관성 있게 지속되는 부모의 책임성을 강화한다. ④아동행동을 적절히 수용한다. ⑤탐색이 가능한 적절한 개인공간을 제공한다.

따라서 이러한 다섯 가지 중재가 가능할 경우에는 이에 따른 결과 또한 다음 다섯 가지로 요약될 수 있을 것이다. ①행동발달에 필요한 건강상 위험요인에 의한 충격을 감소시킨다. ②부정적 연쇄반응을 감소시킨다. ③자존감 및 자기효능성의 정립과 유지가 가능하다. ④아동의 부적응 행동이 감소된다. ⑤신체 및 심리적 결함과 결손 가능성이 약화된다.

위에서 살펴본 건강 결함요인에 대한 중재조치도 대부분 환경과의 상호작용 조절방안과 밀접한 관련이 있다. 조두영(1993)이 강조한 것처럼 영?유아기의 신체 및 정신적 발달은 첫째, 유전적으로 타고난 기질과 둘째, 양육환경조건 셋째, 유아의 생물학적 욕구와 반응을 적절히 조화시키는 주 양육자 사이에 맺어지는 상호작용에 따라 좌우된다. 고로, 타고난 기질을 보다 적극적 방향으로 순화시킬 수 있는 환경적 상호작용 요인을 긍정적으로 전환시킬 수 있을 때 효율적 중재가 가능할 것이다.

결론적으로 철분 결핍과 같은 특정 영양장애가 행동발달에 미치는 영향은 문제발생 초기에 발견되어 상태가 경미한 경우 결핍현상의 보완과 환경적 보살핌으로 회복이 어느 정도 가능하지만 결핍 정도가 심할 경우 빈혈현상으로 전환된다. 특히 영아기나 유아 초기의 빈혈현상은 운동 및 인지발달에 돌이킬 수 없는 결함을 남기며 이로 인하여 주의력 결함이나, 정감 및 각성 수준의 역기능 현상으로 행동문제 및 학습지체에 까지 이른다.

섭식 및 영양장애와 관련한 중재방안은 행동발달이나 영양공급의 문제가 가족환경 변인과 밀접한 관련이 있다는 측면에서 가족내 상호작용 프로그램으로 제안될 수 있다. 더욱이 영양실조 현상은 환경의 질과 구조에 따라 다양한 양상으로 나타날 수 있으므로 환경조건의 개선과 같은 환경적 중재가 실현가능성이 높다는 의미에서 주요 방안이 된다.