1. 정상음성

1.1 정상음성의 요소

   음성은 음도, 강도, 음질, 유동성의 4가지 요소를 갖추고 있습니다.

1) 음도(pitch): 목소리의 높낮이를 지칭합니다. 우리가 고음이다 혹은 저음이다를 귀로 들어서 판별할 수 있도록 만드는 물리적 현상은 음파의 기본주파수(fundamental frequency)입니다. 기본주파수가 높을수록, 즉 음파의 진동횟수가 많을수록 고음의 소리가 납니다.

2) 강도(loudness): 목소리의 강약을 말합니다. 소리가 크고 작음을 느끼는 지각적 현상에 상응하는 물리적 현상은 음파의 진폭(amplitude)입니다. 진폭이 클수록 큰 음성이 산출됩니다.

3) 음질(quality): 소리의 맑고 유쾌함의 정도를 이야기합니다. 음질이 좋은 목소리는 소음적이지 (noisy) 않고 배음(harmonic)이 많습니다. 목쉰 소리(hoarse voice)는 음질에 문제가 있는 대표적인 소리입니다.

4) 유동성(flexibility): 음도나 강도가 자유롭게 변하는 양상을 일컫습니다. 개인의 감정을 전달하기 위하여, 그리고 특정한 말을 강조하거나 미묘한 뉘앙스를 나타내기 위하여 우리는 말소리를 크고 작게, 혹은 높고 낮게 조절합니다.

   위의 4가지 요소들이 각 개인의 성, 연령, 체구, 문화적 환경 등에 적절해야 정상적인 음성이라고 규정합니다. 어느 한 가지라도 문제가 있으면 음성장애가 발생할 수 있습니다.

1.2 정상음성의 기준치

   앞 절에서 정상음성의 규정을 설명하였는데, 각 요소마다 객관적인 수치로 음성의 정상과 비정상을 평가하기 위해서는 다음의 기준치들을 지표로 사용합니다. 각 기준치를 조금만 초과해도 병리적인 음성으로 규정하기보다는, 동일한 요소를 측정하더라도 측정기기와 측정상황 등에 따라 수치가 다를 수도 있고, 또 한국인을 상대로 한 기준치보다 미국인을 상대로 한 기준치가 더 많아서 수치를 그대로 적용시키는 데에도 한계가 있을 수 있으므로, 다소의 융통성을 가지는 것이 좋습니다.

 1.2.1 음도

   음도는 남성의 경우 125Hz, 여성의 경우 220Hz 정도를 정상 기준치로 봅니다. 음성총괄평가(정옥란, 1993)에서는 기준치의 ±20Hz까지를 정상으로 보았습니다. 한국인을 상대로 한 검사에서 한국인의 기준치는 남성의 경우 143-155Hz, 여성의 경우 273-287Hz로 보고된 바 있습니다(최홍식외, 1994).

 1.2.2 강도

   강도는 65dB 정도가 정상 기준치입니다. 기준치의 ±10dB까지를 정상이라고 보는 것은 무리가 없습니다.

 1.2.3 주파수변동율(jitter)

   주파수변동율은 CSL로 측정하여 단위를 %로 할 경우 1.04가 정상 기준치입니다. Visi-Pitch로 측정하는 퍼터베이션(perturbation)은 음도 퍼터베이션(pitch perturbation)으로서, 바로 이 주파수변동율을 말하며 1을 정상치로 봅니다. 음파의 각 주기(period)가 일정하지 않고 불규칙한 정도를 산정한 것인데, 목쉰 소리가 심한 음질장애일수록 이 수치가 높아집니다.

 1.2.4 진폭변동율(shimmer)

   진폭변동율은 측정단위를 %로 할 경우 3.81이 정상 기준치입니다. 이는 음파의 진폭들이 일정하지 않고 크고 불규칙한 정도를 계산한 것으로, 주파수변동율과 마찬가지로 목쉰 소리가 심할수록 이 수치는 높아집니다. 즉 맑고 고운 음성일수록 주파수변동율과 진폭변동율이 낮습니다. 음질장애를 평가하기 위하여 임상에서 진폭변동율보다는 주파수변동율을 더 많이 사용하는 경향입니다.

 1.2.5 소음대 배음비율(noise to harmonics ratio: NHR 혹은 N/R)

   CSL로 측정했을 때 N/H 0.19는 정상입니다. 소리신호에서 배음(harmonics)과 소음(noise)의 양을 측정한 것인데, 분광기술(sound spectrography)이나 Long-Time-Average-Spectra(LTAS; Frokjaer-Jensen & Prytz, 1976) 등을 이용하여 신호에서 소음대 배음비율을 산정할 수 있습니다.  좋은 음성일수록 NHR 수치가 낮아집니다.

 1.2.6 평균호기율(mean flow rate: MFR)

   발성시 평균호기율의 정상 기준치는 대개 89-141ml/sec 정도로 보면 됩니다. 이것은 발성할 때 1초당 몇 ml의 공기를 유출시키는가를 측정한 것입니다. 산정하는 방식은 AerophoneII로 측정한 발성시 총공기량(phonation volume) ÷ 최대연장발성시간 (maximum phonation time: MPT)입니다.  가령 성대에 혹이 생겨서 내전(adduction)시 성대간 틈이 벌어지면 기식화된 소리(breathy voice)가 나며 평균호기율이 높아집니다.

 1.2.7 발성지수(phonation quotient: PQ)

   발성지수의 정상 기준치는 120-190ml/sec입니다. 이것은 폐활량(vital capacity: VC) ÷ 최대연장발성시간으로 평균호기율보다 수치가 약간 높습니다. 역시 병리적인 음성에서는 보통 발성지수가 높게 나타납니다.

 1.2.8 성문하압(subglottic air pressure: Ps)

   성문하압의 정상 기준치는 5-10cmH²O 정도이며, 작은 목소리를 낼수록 이 수치가 낮아집니다. 성문 밑의 공기의 압력을 측정한 것인데, 이 압력이 클수록 큰 음성이 산출됩니다.

 1.2.9 최대연장발성지속시간

   최대연장발성지속시간의 정상치는 20-25초로 10초 미만일 경우에는 병리적으로 판단합니다. 성대에 병변이 생겨 성대가 내전을 해도 견고하게 내전되지 않고 기류가 새는 경우, 최대연장발성지속시간이 짧아집니다.

 1.2.10 S/Z 비율

   S/Z 비율의 정상치는 1입니다. 최대흡기(maximum inhalation) 후 무성음 /s/를 산출시키고, 최대흡기 후 유성음 /z/를 산출시켜서, 전자의 시간(초) ÷ 후자의 시간(초)의 방식으로 산정합니다. 이 비율이 1.2 정도되면 경계선급이라 하고, 1.4 정도가 되면 95%가 후두병리를 가지고 있는 경우입니다. 

2. 음성장애

   발성기관에 또는 기능에 문제가 있으면 음성장애가 발생합니다. 이 음성장애를 기질적 음성장애와 기능적 음성장애로 나누어서 살펴봅시다.

2.1 기질적 음성장애

   기질적 음성장애를 크게 ① 내분비장애, ② 외상성 장애와 무게변화 장애, ③ 신경학적 장애로 나누어 공부하겠습니다.

 2.1.1 내분비장애(endocrine disorder)

  2.1.1.1 갑상선기능 감퇴증(hypothyroidism)

   갑상선기능 감퇴증은 갑상선의 티록신(thyroxin)의 분비가 부족하여 발생합니다. 증상이 경미할 때는 이 호르몬 장애를 갑상선기능 감퇴증이라고 부르지만, 증상이 심할 때는 신체적인 변화가 일어나면서 점액수종(myxedema)이라고 부릅니다. 기운이 없고, 추위를 못견디며, 눈 주위가 푸석푸석해지고, 피부가 건조해질 뿐 아니라, 이마쪽의 머리카락이 빠지는 현상은 갑상선기능 감퇴증에서 나타나는 전형적인 증상입니다. 보다 심한 경우에는 중추신경계가 손상을 입게 되고, 특히 소뇌가 손상을 입어 운동실조형 마비성구어장애(ataxic dysarthria)가 발생합니다. 갑상선기능 감퇴증으로 발생되는 음성장애는 목쉰 소리와 지나치게 낮은 음도가 특징으로, 음성이 이와 같이 변하는 것은 점액종양 물질이 성대에 침잠하기 때문입니다.  

  2.1.1.2 남성화(virilization)

   남성화는 여성에게 남성의 성향들이 발달하는 것입니다. 예를 들면, 여성에게 남성 호르몬이 과다분비되어 후두의 크기가 정상보다 커지는 경우가 있습니다. 이때는 비정상적으로 낮은 음도가 산출됩니다. 폐경기의 증상을 치료하려고 남성호르몬이 들어 있는 약물을 복용하면 얼굴에 털이 많아지면서 낮은 음도와 목쉰 소리가 산출되는 남성화가 일어납니다. 에스트로겐(여성 호르몬) 테스토스트론(남성 호르몬) 모두 후두에 부종을 야기하여 음도를 저하시킵니다. 생리주기와 관련하여 목쉰 소리가 나고 저음도가 산출되는 등 음성이 변하는 것은 성대가 붓기 때문입니다. 목소리를 직업적으로 사용하는 가수나 연기자들은 주기적으로 찾아드는 이 음성장애에 민감한 경우가 종종 있습니다.

  2.1.1.3 선단비대증(acromegaly)

   선단비대증은 뇌하수체(pituitary gland) 부근에 종양이 생겨서 뇌하수체 성장호르몬이 과다분비되어, 뼈, 연골, 연조직 등이 커져서 발생합니다. 이 증상이 아동기에 골단융화(epiphyseal fusion)가 일어나기 전에 발생하면, 거인증(gigantism)이 되어 비정상적으로 키가 커지게 됩니다. 선단비대증에서 발생하는 음성장애의 양상은 역시 지나치게 낮은 음도와 목쉰 소리입니다. 이는 물론 성대와 후두연골이 비정상적으로 커진 결과입니다. 저하된 기본주파수는 커진 인두와 구강에서 더욱 증폭됩니다. 이상에서 살펴본 내분비장애로 발생된 음성장애는 의학적 중재가 필요합니다.

2.1.2 외상성 장애(traumatic lesion)와 무게변화 장애(mass lesion)

  2.1.2.1 접촉성 궤양(contact ulcer)

   접촉성 궤양은 외상(trauma)에 의해 발생하는 증상으로, 성대결절과는 달리 점막(mucosa)이 손상을 입습니다. 성대의 뒤쪽 ⅓지점 혹은 피열연골간 부근(interarytenoid region) 특히 성대돌기(vocal process) 부분에 주로 발생합니다.

   접촉성 궤양은 40대의 남성들에게 주로 발생하는데, 그 이유는 저음도의 음성을 내는 성향과 큰 소리를 내기 위해 성대의 뒤쪽 부분을 움직여서 발성하는 성향 때문입니다. 또한 피열연골(arytenoid cartilage) 사이를 헤치고 튜브를 삽입하는 경우 외상에 의해 궤양이 발생할 수도 있습니다. 접촉성 궤양이 있는 환자들의 발성 특성은 다음과 같습니다.

 ① 전체적인 근골격긴장과 후두근육의 과긴장

 ② 지나치게 낮은 음도의 습관적 사용

 ③ 발화시 갑작스런(터지는 듯한: explosive) 억양패턴의 사용

 ④ 빈번한 날카롭고 갑작스런 성대접촉

 ⑤ 제한된 음도의 변화성(variability)

 ⑥ 큰 목소리를 내기 위해서 지나치게 높은 성문하압을 사용

   일부 환자들은 목 깊숙한 곳에서부터 목 양측으로 퍼지는 부분에 혹은 귀에 통증이나 불편감이 있다고 호소하기도 합니다. 목구멍이 간지럽고 헛기침을 반복해서 하고 싶다거나, 목에 무언가 걸린 듯하며 목이 아프고 마른 듯한 느낌이 들기도 합니다.

   접촉성 궤양 환자의 성격은 대개 급하고 긴장되고 추진력 있고 만성적인 스트레스를 느끼는 유형일 경우가 많습니다. 흡연 음주, 탁한 공기에 노출되는 것 등은 성격과 더불어서 발병의 요인이 됩니다. 접촉성 궤양에 의한 음성장애는 저음도와 목쉰 음성이 특징적입니다. 만성적으로 음성을 남용할 때 발병되기도 하지만 갑자기 소리를 질러 급성으로 발생하는 경우도 없지는 않습니다. 종종 후두염 후에 발생하는데, 직업적으로 보면 스포츠 팀의 코치가 제일 위험한 직업입니다.

  2.1.2.2 유두종(papilloma)

   유두종은 물사마귀 형태의 종양(mass)으로 성대주변에 무작위적으로 발생하는데 기도를 따라 밑으로 발생하는 경우도 있습니다. 심하면 호흡곤란을 초래할 수도 있습니다. 원인은 주로 바이러스 감염입니다. 유두종들의 크기는 다양하고 함께 군집하는 경향이 있습니다. 아동과 여성에게 많이 발생하며, 인종적으로 보면 특히 흑인여성이 위험집단입니다. 유두종으로 발생한 음성장애의 양상은 낮은 음도와 목쉰 소리, 기식화된 소리 등입니다.

 2.1.3 신경학적 장애

 2.1.3.1 경련성 발성장애(경직성 부전실성증: spasmodic dysphonia 혹은 spastic dysphonia: SD)

   예전에는 SD를 심인성 장애에 포함시켜 심리치료와 증후적 음성치료를 병행하였는데, 현재에는 국소적 디스토니아(focal dystonia)를 그 원인으로 보고 신경학적 장애로 규정하고 있습니다. SD는 내전형(adductor type)과 외전형(abductor type)이 있는데, 대부분은 내전형입니다. 성대가 과내전하고, 성대 내?외전이 타이밍이 맞지 않아서, 마치 말더듬자처럼 발성이 턱턱 막히고 억압된 음성으로 고통스럽게 말합니다. 그래서 이 음성장애를 후두말더듬(laryngeal stuttering)이라고 부르는 사람도 있습니다. 아주 드물게 나타나는 외전형은 기식화된 소리(breathiness)가 특징입니다. 경련성 발성장애는 한쪽 회귀성 후두신경(recurrent laryngeal nerve)을 절단하거나, 보톡스(botox: botulium toxin)를 주사하여 인위적으로 성대를 마비시키는 형식의 외과적 치료를 합니다.

  2.1.3.2 진전(essential tremor)

   진전은 SD와 많이 흡사해서 초보 임상가들은 구별을 잘 못할 수 있습니다. 진전은 중추신경계 장애로 휴식시에도 발성시에도 성대가 떨립니다. 모음의 연장발성시에는 길게 연장할수록 음성의 떨림이 심해지는 경향이 있기 때문에 연속구어보다 모음의 연장발성에서 더욱 진단이 용이할 수 있습니다. 음성의 떨림이 SD와 확연히 다른 점은, 진전에서는 떨림이 매우 주기적(periodic)이지만 SD에서는 비주기적(aperiodic)이라는 것입니다.

2.2 기능적 음성장애

   기능적 음성장애에서는 근골격긴장(musculoskeletal tension: MST), 무변성(mutational falsetto 혹은 puberphonia), 성대결절(vocal nodules), 폴립(polyp), 심인성 장애인 변환실성증(conversion aphonia)과 변환 부전실성증(conversion dysphonia) 등에 관해 공부하겠습니다.

 2.2.1 근골격긴장(musculoskeletal tension: MST)

   MST는 임상가가 손으로 환자의 목을 만져보면 대개 알 수 있습니다. 긴장(tension)은 후두와 설골(hyoid bone)을 거상시킵니다. 엄지와 검지를 갑상설골근(thyrohyoid space)에 대고 후두의 거상으로 그 공간이 좁아졌는지 만져보면 됩니다. 손으로 후두와 설골을 수직으로 혹은 수평으로 움직이면 후두와 설골은 저항을 보이면서, 환자는 통증과 불편감을 호소합니다. 근긴장(muscle tension)이 심할수록 통증도 심합니다. 이 통증은 양측에 모두 나타날 수도 있고 한 쪽에만 나타날 수도 있으나, 한 쪽에만 나타나는 경우가 더 많습니다. 후두를 마사지한 뒤 임상가의 손으로 환자의 후두를 아래쪽으로 내렸을 때, 목쉰 소리와 기식화된 소리가 감소하고 음량이 커지면 MST로 인한 음성장애일 경우가 많습니다. MST에서는 가느다란 고음의 목소리, 기식화된 소리, 목쉰 소리가 나타날 수 있으며, 목소리가 작은 것이 특징입니다. 후두 마사지와 더불어서 이완훈련을 실시하면 도움이 됩니다.

 2.2.2 무변성(mutational falsetto 혹은 puberphonia)

   무변성은 사춘기 이전의 높은 음도를 성인기의 낮은 음도로 변화시키는 데 실패한 경우를 말합니다. 심한 경우, 마치 여성의 음성처럼 들리는 이 고음도의 가성은 약하고, 가늘고, 기식화되고, 목쉰 소리가 나며, 단음도(mono pitch)이어서 미성숙되고 수동적인 느낌을 전반적으로 줍니다. 일부 경우에는, 음도가 어느 정도 하향 변화를 일으키지만 성인과 아동 음성의 중간쯤 되어서 음도가 가성 타입은 아니지만 여전히 약하고, 가늘고, 목쉰 소리가 나타나며 단음도입니다.

   무변성은 후두나 성대가 해부학적으로 미성숙해서 나타나는 양상은 아닙니다. 해부?생리학적으로는 낮은 음도를 산출할 수는 있으나, 주로 정신적인 원인에 의해 고음도를 내는 경우를 말합니다. 성인으로서의 전이를 저항하는 현상이라고 할 수 있겠습니다. 또한 내분비장애(endocrine disorder)로 인하여 후두의 발달이 지연되는 경우, 고음도의 음성이 너무 오래 지속되어서 후두가 정상 크기로 자란 후에도 고음도로 발성하는 습관을 버리기가 힘든 경우에도 무변성이 나타날 수 있습니다. 그리고 심한 청각장애의 경우 자신의 목소리를 제대로 모니터할 수 없어 고음도가 지속되는 경우도 있습니다. 사춘기에 신경학적 질병으로 인하여 호흡과 발성이 약하거나 서로 조화를 이루지 못하는 경우에도 고음도가 나타날 수 있습니다.

   무변성 환자에게 날카로운 심한 성대접촉(sharp hard glottal attack)을 하도록 시키면, 대개는 저음도로(즉 정상적인 음도쪽으로) 음도일탈(pitch break)이 일어납니다.

   무변성에서 나타나는 고음도 음성 환자의 후두와 호흡기관의 자세와 움직임을 보면, 우선 후두가 목 높은 곳으로 거상되어 있습니다. 그리고 후두의 몸체 자체는 아래쪽 방향으로 기울어져 있습니다. 발성시에 성대가 느슨한 상태에서는 윤상갑상근(cricothyroid muscle)을 수축시켜 성대를 가늘게 늘여서 성대의 두께가 얇아지고 성문하압(subglottic air pressure)에 대한 저항은 거의 없습니다. 발성시 호흡은 얕고 성문하 기류의 호기가 매우 약하여 성대의 중간지점의 가장자리만이 진동하여 기본주파수(fundamental frequency)가 증가합니다.

   무변성 환자의 음성은 소리를 지르거나 무거운 물체를 들어올릴 때, 깊고 낮은 음도의 목소리로 음도일탈(pitch break)을 일으킵니다. 날카롭게 심한 성대접촉(hard glottal attack)을 시도할 때, 검사자가 후두를 아래 방향으로 내려주든 안내려주든 저음도가 산출됩니다. 임상가의 경험 부족으로 무변성의 진단을 종종 놓치게 되는데, 그러나 무변성이야말로 가장 치료하기 쉽고 빨리 치료될 수 있는 음성장애입니다.

 2.2.3 성대결절(vocal nodules)

   성대결절은 ‘성대혹’이라고도 부르며 가장 전형적인 기능적 음성장애 환자들이 나타내는 장애양상입니다. 성대결절은 남성들보다는 여성들과 아동들에게 보다 많이 발생합니다. 직업적으로는 음성사용이 잦은 가수와 교사들에게 자주 발생합니다. 성대결절의 발생원인은 성대의 빈번한 남용 및 오용으로 성대에 굳은살이 생긴 격입니다. 대개 양측성으로 발생하며, 그 위치는 성대의 앞쪽으로부터 ⅓지점인데, 그 이유는 성대가 진동할 때 그곳이 진폭이 가장 크기 때문입니다. 성대결절은 좁쌀만한 것에서부터 약 6mm에 이르기까지 대개 크기가 작은 병변입니다. 발생초기에는 결절이 부드럽고, 핑크색을 띌 수 있고, 정상적인 상피조직(epithelium)을 가지고 있지만, 6개월 이상 지속된 결절은 상피조직이 단단해지면서 색깔은 희거나 노란 색을 띄게 됩니다. 발생되는 음성장애 양상은 목쉰 소리와 기식화된 소리가 대표적입니다. 성대를 느슨하게 접촉시키면서 발성하도록 발성행동을 바꾸는 치료를 해야합니다. 하품과 한숨에 약하게 발성을 실어 “ㅎ”으로 시작되는 단어를 부드럽게 발성하는 것은 하품-한숨접근법인데 좋은 치료방법 중의 하나입니다.

 2.2.4 폴립(polyp)

   폴립은 기질적 장애일 수도 있고 기능적 장애에 포함될 수도 있습니다. 여기서는 성대결절과의 비교를 위하여 편의상 기능적 장애로 분류하여 설명하겠습니다. 초보 임상가에게는 성대결절과 폴립의 구별이 다소 어려울 수 있습니다. 이것은 갑작스럽게 성대에 외상이 가해졌을 때(갑자기 매우 큰 고함을 지르는 경우) 발생할 수도 있고, 바이러스 감염, 매연에 노출되었을 때도 발생할 수 있습니다. 성대결절을 성대에 굳은살이 생긴 것으로 본다면, 폴립은 쉽게 성대에 물집이 생겼다고 생각하면 됩니다. 크기는 성대결절보다 크고, 발생위치는 무작위적이면서 편측성일 경우가 더 많습니다. 폴립의 유형은 기저부가 넓은 무경폴립(sessile polyp)과 마치 줄기에 대롱대롱 매달려 있는 형태의 경상폴립(pedunculated polyp)이 있습니다. 위에서 살펴본 성대결절은 초기일 경우 거의 모든 경우 음성치료로 회복이 가능하고, 또 음성치료가 바람직합니다. 그러나 이 폴립의 경우에는 시도적으로 음성치료를 해보고 수술을 권고하게 되는 경우가 많습니다.

 2.2.5 심인성 장애

  2.2.5.1 변환 실성증(conversion aphonia)

   변환 실성증(conversion aphonia)의 경우에는 환자가 속삭이는 듯한 목소리로 발성하고 심한 MST를 나타내며 설골과 후두주변이 매우 뻣뻣합니다. 환자가 속삭이는 것은 근육이 수동적이기 때문이 아니라, 오히려 근육들이 과수축을 하기 때문에 속삭이듯 발성합니다. 후두경검사에서는 성대가 정상적으로 관찰되고, 모음산출이나 기침을 할 때는 성대가 부분적으로 내전합니다. 변환 실성증에서도 MST에서와 마찬가지로 후두가 설골과 함께 거상되어 있고 후두와 설골 주변근육이 매우 단단하고 손으로 움직이기가 곤란합니다. 속삭이는 음성에는 소음이 없고, 거칠고 날카로우며, 간헐적으로 높은 음도의 끽끽거리는 듯한 음성이 산출되면서, 때때로 정상적인 음성이 나기도 합니다. 속삭임이 날카롭다는 것은 성대가 내전을 방해받으면서도 후두내부근육들이 과수축을 한다는 뜻입니다. 대략 80%의 변환 실성증 환자는 여성입니다. 발단은 급성일 경우가 많고, 처음에는 목쉰 소리가 나다가 실성(aphonic)의 상태로 돌입합니다. 보통, 감기로 인한 후두염을 앓은 다음에 증상이 나타납니다. 그리고 감기는 나아도 음성장애는 남게 됩니다. 변환 실성증이 시작될 때는 대개 심한 피로감과 무력감을 느낍니다. 헛기침하기, 웃기, 울기, 목청가다듬기, 가글링하며 소리내기 등등 생리적 발성을 활성화시키면서 발성을 유도하는 치료가 좋습니다.

 2.2.5.2 변환 부전실성증(conversion dysphonia)

   변환 부전실성증(conversion dysphonia)은 억압되고 거친 음성에 고음도의 가성일탈(falsetto break)과 기식화된 음성이 함께 동반되며, 간헐적으로 속삭이는 듯한 음성과 정상적인 음성이 나타납니다. 역시 원인은 변환 실성증에서와 마찬가지로 심리적인 스트레스여서, 성대의 육안관찰로는 병을 발견할 수 없습니다. 적절한 심리치료와 음성치료로 긴장을 완화시키고 이완된 발성을 하도록 중재합니다.

3. 음성평가

   음성평가에서는 치료의 방향과 목표를 결정해야 하기 때문에 객관적인 평가, 주관적인 평가, 환자의 발성행동과 발성량 등을 이해할 수 있도록 일상생활에 관한 상담평가 등이 동시에 행해집니다.

3.1 상담평가

   다음의 질문들은 음성총괄평가(정옥란, 1993)에서 발췌한 상담질문 내용들입니다. 환자에게 약물복용여부, 음주나 흡연에 대한 질문, 음성을 얼마나 오용 또는 남용하는 지를 알기 위하여 일상생활에 대한 질문 등을 합니다. 전형적으로 기능적인 음성장애를 보이는 환자들은 상담질문에서 문제의 실마리와 생활패턴을 어떻게 조절해야 할지, 치료의 방향을 모색할 수 있습니다.

I 음성에 관한 상담질문

 1. 자신에게 음성문제가 있다고 생각하십니까? 예( )  아니오( )

   1.1 음성문제에 대한 환자의 견해:

 2. 자신의 목소리에 관해서 남들이 말을 합니까? 예( ) 아니오( )

   2.1 타인의 구체적인 지적내용:

 3. 하루 일과동안 목소리에 변화가 있습니까? 예( )  아니오( )

   3.1 변화의 양상:

 4. 이런 목소리가 언제부터 시작되었습니까?

 5. 음성치료를 받아본 일이 있습니까? 예( )  아니오( )

    5.1 치료기관:

    5.2 치료기간:

    5.3 치료효과: 유( ) 무( ) 기타( )

 6. 가족 중에 비슷한 음성문제를 가진 사람이 있습니까? 예( )  아니오( )

   6.1 음성문제가 있는 가족구성원:

 7. 전에 목소리가 안 난 적이 있습니까? 예( )  아니오( )

   7.1 시기:

   7.2 기간:

   7.3 빈도:

 8. 발성시 신체적 불편감: 힘이 듬( )  목에 통증( )  귀에 통증( )

 9. 기침이나 헛기침을 자주 합니까? 예( )  아니오( )

10. 삼킬 때 목이 아프거나 지장이 있습니까? 예( )  아니오( )

11. 흡연이나 음주를 합니까? 예( )  아니오( )

   11.1 흡연의 정도: 1일_____

   11.2 음주의 정도: 1일_____

12. 이야기를 많이 하는 편이고, 소리지르거나 노래하는 시간이 많습니까? 예( )  아니오( )

   12.1 구체적인 원인:

II 건강상태에 관한 상담질문

 1. 전반적인 건강이 양호한 편입니까? 예( )  아니오( )

 2. 전에 병을 앓거나 수술을 받은 적이 있습니까? 예( )  아니오( )

   2.1 병명 혹은 수술명:

 3. 감기, 귀에 염증, 목이 아픈 현상 등이 자주 일어나는 편입니까? 예( )  아니오( )

   3.1 빈도수:

 4. 꽃가루, 털, 먼지, 특정 음식물 등에 알레르기가 있습니까? 예( )  아니오( )

   4.1 구체적 내용:

 5. 현재 복용하고 있는 약물이 있습니까? 예( )  아니오( )

   5.1 약물의 종류(피임약 포함):

3.2 성대관찰 평가

   성대에 병변이 생기면 성대의 진동양상에 영향을 미쳐 비정상적인 음성이 산출됩니다. 병변의 크기나 정도가 반드시 음성의 음향학적 상태와 비례하는 것은 아니지만, 후두를 관찰하여 병리적인 음성의 원인을 찾는 일은, 사례조사와 더불어 음성검사에서 최우선적으로 해야 할 일입니다. 후두검사에서는 성대 뿐 아니라 구강, 인두, 비강, 머리, 목, 흉부 등도 자세히 검사합니다.

 3.2.1 간접후두경 검사(indirect laryngoscopy)

   전통적인 간접후두경 검사에서는 이비인후과 전문의가 환자를 똑바로 앉힌 뒤 환자와 마주앉아서 환자의 혀를 소독된 거즈로 싸서 엄지와 중지를 이용하여 환자의 혀를 구강 밖으로 끌어냅니다. 이때 소대(lingual frenulum)가 아래앞니에 다치지 않도록 주의합니다. 후두경은 체온정도로 더워진 상태여야 김이 서리지 않으며, 구토반사를 방지하기 위하여 후두경이 혀에 닿지 않도록 주의합니다. 그리고 목젖(uvula)을 후?상방으로 밀어서 후두경을 구인두(oropharynx)에 위치시킵니다. 구토반사를 방지하기 위하여 숨을 입으로 쉬도록 지시하거나 국소마취제를 구인두에 뿌릴 수도 있습니다. 후두경이 제대로 위치되어 있으면 머리거울의 빛을 후두경에 비춥니다. 거울에 비친 모습이므로 관찰되는 성대의 모습은 좌우가 반대로 보이고, 앞맞교차(anterior commissure)가 거울에서는 뒤쪽에 나타납니다. 혀뿌리, 후두개(epiglottis), 후두개곡(valleculae), 인두벽(pharyngeal wall), 이상동(pyriform sinuses), 피열후두개주름(aryepiglottic folds), 뒤맞교차(posterior commissure)의 점막 등도 검사합니다. 휴식시 성대를 관찰하고, 환자가 /에/나 /이/를 발성하는 동안에도 성대를 관찰합니다. 발성시에는 후두개가 위쪽으로 곧추서기 때문에 성대의 관찰이 용이합니다. 발성시 성대의 내전과 외전(abduction)의 대칭성, 성대의 색깔, 종양의 유무, 염증 등을 검사합니다.

 3.2.2 직접후두경 검사(direct laryngoscopy)

   간접후두경 검사를 시행하기 어려운 어린 유아의 경우에는 직접후두경 검사를 시행합니다. 직접후두경 검사는 후두의 내부에 대하여 보다 상세한 정보를 제공해 줍니다. 국소마취나 전신마취 후 실시합니다. 환자를 똑바로 눕힌 상태에서 고개를 뒤로 젖히고 직접 후두경을 혀의 오른쪽 옆을 통과하여 성대 수준까지 깊이 삽입하면서 구조들을 검사합니다.

 3.2.3 스트로보스코피(stroboscopy)

   직?간접후두경 검사에서는 발성시 성대의 정확한 진동양상을 평가하기 어렵습니다. 간접후두경 검사에서 대략적으로 관찰이 가능하다고는 해도, 성대는 대단히 빠른 속도로 진동하기 때문에 각 진동이 규칙적이고 대칭적인지 또는 진동시 성대점막이 파도치는 모습처럼 유연한지 등을 관찰하는 것은 매우 힘듭니다.

   스트로보스코피에서는 성대의 진동 하나하나를 면밀히 검사할 수 있어서 진동양상의 이상으로 발생하는 음성장애의 평가에 대단히 유용합니다. 예컨대 성대에 별다른 병변은 없으나 발성시 내전이 견고하지 못하여 성대간극(glottal chink)이 생길 경우, 기식화되고 목쉰 소리가 발생할 수 있습니다. 이러한 양상은 진동의 사이클 하나하나를 자세히 관찰할 수 있는 스트로보스코피를 통해서 평가가 가능합니다.

   우리가 사물을 볼 때 그 시각적 이미지는 우리의 눈에 0.2초동안 잔상으로 남습니다. 우리의 눈은 1초에 다섯 가지 이미지밖에는 못보기 때문에, 0.2초보다 짧은 인터벌로 정지된 물체의 연속적인 동작을 보여주면, 각각의 이미지는 0.2초씩 유지되어서 연속적인 움직임으로 지각되는 일종의 착시현상을 일으키게 됩니다. 이것을 Talbot의 법칙(Talbot's law)라고 부르는데, 이 법칙을 이용한 것이 스트로보스코프(stroboscope)입니다. 스트로보스코프로 성대를 관찰하면, 병변을 멈춰진 화면에서 정확히 관찰할 수 있을 뿐만 아니라 성대가 진동하는 동안 그 병변이 성대 내?외전에 어떤 영향을 미치는지 관찰이 가능합니다.

3.3 음향학적 평가(acoustic evaluation)

 3.3.1 음도 검사

  음도의 규준치(norm)를 남성의 경우 125Hz 여성의 경우 220Hz 정도로 말합니다. Visi-Pitch, Visi-PitchII, CSL 등을 사용하여 음도범위(음역: pitch range), 최적음도(optimal pitch), 습관적인 음도(habitual pitch), 글리산도(glissando)를 수행할 수 있는 지의 여부 등을 검사합니다.

3.3.2 강도 검사

   음도검사에서 사용한 기기들을 강도검사에서도 사용합니다. 65dB 정도를 정상치로 평가합니다.

 3.3.3 음질 검사(애성의 진단)

   목쉰 소리, 기식화된 소리, 거친 소리 등의 음질 장애를 기기를 사용하여 객관적으로 수치화하고자 할 때는 Visi-Pitch의 퍼터베이션(perturbation) 수치, CSL로 측정한 주파수변동율과 진폭변동율(정상 기준치는 각각 1.04% 3.81%) 등을 사용합니다. 목쉰 소리와 기식화된 소리가 심할수록 수치는 증가합니다. 라인케씨 부종(Reinke's edema) 환자, 큰 폴립(polyp) 환자, 후두 반적출(hemilaryngectomy) 환자 등에서는 10 이상의 수치가 쉽게 산출죕니다. 또한 신호대 소음비율(signal to noise ratio: S/N ratio)나 소음대 배음비율(noise to harmonics ratio: NHR 혹은 N/H)로도 음질이 좋고 나쁨을 평가합니다.

3.4 공기역학적 평가(aerodynamic evaluation)

 3.4.1 발성지속시간의 검사

   최대연장발성지속시간(Maximum Phonation Time: MPT) 검사는 피검자가 최대흡기(maximum inhalation) 후 편안한 음성으로 /아/와 같은 모음을 최대로 연장발성하는 시간을 측정하는 것입니다. 이는 정확한 구어지시와 초시계만 있으면 간단히 검사할 수 있습니다. Visi-Pitch나 CSL로 음도와 강도를 구하면서 동시에 MPT 검사를 실시할 수도 있습니다. 정상인의 규준치는 20-25초이며, 10초 미만일 때는 병리적인 것으로 간주합니다.

   훈련을 통하여 MPT를 1분 가까이 연장시키는 것은 그리 어렵지 않습니다. 이는 폐활량을 증가시켜서 가능하다기보다는 발성을 효율성을 높임으로 해서 가능합니다. 즉 발성시 평균호기율(평균기류율: mean flow rate: MFR)을 낮춤으로 해서, 같은 양의 공기를 가지고도 보다 길게 발성이 가능해지는 것입니다.

 3.4.2 발성시 평균호기율 검사

   휴식시에는 흡기와 호기에 할애되는 시간이 비슷하며 우리는 분당 12회 정도 숨을 들이 쉬고 12회 정도 내쉽니다. 그러나 발성시 호흡에서는 짧은 시간에 흡기를 하고 호기는 상대적으로 길어져, 짧게 1-2초 동안 숨을 들이 쉬고 길게는 15초까지 발화합니다.

   발화시 분당 몇회의 호흡을 하는지 ‘산책’ 문단(<표4.1>)을 읽히며 검사해보면 정상성인의 경우 10-12회 정도입니다. 이 횟수를 훨씬 우회할 경우, 폐활량에 문제가 있거나 성대에 생긴 병변으로 성대간극이 벌어져 기류가 누출되는 것입니다.

   평균호기율(MFR)은 모음연장발성시 사용된 총공기량(phonation volume)을 MPT로 나눈 것입니다. 공식화하면, MFR =  phonation  volume

                                MPT            입니다.

MFR의 정상규준치는 89-141ml/sec입니다. MFR을 구하는 데는 spirometer, pneumotachograph, AerophoneII 등을 사용합니다. 임상적으로 40ml/sec 이하이거나, 200 ml/sec 이상일 경우 병리적인 경우로 판단합니다. 성대가 편측 내전마비를 일으켰거나, 매우 큰 폴립이 있을 경우 MFR이 크게 증가하고, SD에서는 정상치보다 낮은 MFR이 보통 산출됩니다.

3.4.3 발성지수(PQ) 검사

   발성지수(phonaton quotient: PQ)는 폐활량(vital capacity: VC)을 MPT로 나눈것으로, MFR과 혼돈하기 쉽습니다. PQ 산정방식은 PQ = VC

            MPT 입니다.

MFR을 구할 때 분모에 있었던 발성시 호기량(phonation volume)은, MPT 검사시 사용된 총공기량이므로 폐활량보다는 작습니다. 따라서 PQ는 MFR보다 항상 큽니다. 정상치는 대략 90-190 ml/sec 정도입니다.

 3.4.4 성문하압(subglottic air pressure: P_S) 검사

   성문하압은 성문 밑의 공기의 압력을 말하며, 음의 강도와 정비례합니다. 음의 강도는 성문하압의 4제곱에 비례하므로 다음과 같이 나타낼 수 있습니다. 1 ∝ (P_S)⁴ (Van den Berg, 1956).

발성시 정상적인 성문하압은 5-10 cmH²O(약 5,000-10,000 dyne/cm²)입니다. 후두암과 같은 질환이 있을 때 성문하압은 대개 증가합니다. AerophoneII로 Ipipi검사를 통해 성문하압을 측정할 수 있습니다.

출처 : 특수교육 재활 가상 캠퍼스