정신지체(mental retardation)은 뇌 손상 때문에 지적 발달이 지체된 경우이다. 지적 발달이 지체되면 학습이나 행동에 많은 문제가 생길 수 있다. 뇌 손상의 정도는 아주 가벼운 경우와 매우 심각한 경우가 있어서 나타나는 증상도 무척 다양하다. 이 장에서는 정신지체의 정의와 분류, 정신지체가 생기게 되는 원인, 정신지체의 특성, 그리고 정신지체의 교육에 대해 알아보고자 한다.
1. 정신지체의 정의
1) 정신지체 정의의 변화 정신지체(dumbs stupid)는 오래 전부터 미숙(immature), 결함(defective), 정신박약(deficiency), 저능(feebleminded), 무능(inconpetent) 및 우둔(dull) 등으로 불리워져 왔으며, 고대에는 백치(idiot)와 바보(fool)로 불리워졌다. 최근 비전문가는 이런 혼란스런 용어 때문에 혼돈을 일으키고 있다. 이런 혼란 때문에 용어의 의미는 재정립되고 그 실체에 알맞게 바뀌어지게 되었다. 정신지체는 일반적으로 지적성장이 지체되고 환경적 압력에 미숙하게 반응하는 것으로 보고 있다.
(1) 고전적 정의 정신지체에 대한 많은 정의가 있었다. 20세기 초반에 Tredgol(1937)는 정신박약(mental deficiency)을 다음과 같이 정의하였다. 개인이 한 종류나 수준에서 자신을 독립적으로 관리, 통제, 외적 상황에 대응할 수 없는 정도로 정신발달이 불완전한 상태이다(p.4). Doll(1941)은 정신지체를 다음과 같이 정의하였다.
정신지체를 진술하든지 설명하는 6가지 척도는 ??? 여기에는 ①사회적 무능 ②정신적으로 비정상 ③발달의 정지 ④성숙기에 발생 ⑤기질적 장애 ⑥본질적으로 치료불가능 등이다(p. 215). 두 가지 정의는 그 특성 면에서 몇 가지 준거가 서로 다르다(예. 질적 결함, 발달적 미숙, 적응행도의 결함, 그리고 치료불가능). Tredgold와 Doll 정의의 준거의 중요 내용은 계속 수정되었다. 특별히 수정된 정의가 미국정신지체협회(American Association on Mental Retardation;AAMR)에 의해 개발되었다.
(2) 미국정신지체협회(AAMR)의 정의
(가) 초기의 정의 미국정신지체협회(AAMR)는 1919년에 정신지체분류와 통계위원회를 구성하였다. 이 위원회는 1921년에 정신지체상태를 개관한 첫 보고서를 발간하였다. 그리고 이 보고서는 1933년, 1941년 그리고 1957년에 수정판을 발간하였다. Heber(1959)의 정의와 그의 수정된 정의는 현장에 적용하는 방법과 정신지체로 판별된 아동에 대한 사고방법을 전환시켰다. Heber(1959, 1961수정)의 정의는 다음과 같다. 정신지체는 발달기에 야기된 일반적 지적기능이 평균이하이고 적응행동의 손상과 연관되어 있다. 일반적 지적 기능이 평균이하라는 개념은 표준화된 지능검사에서 - 1 표준편차(S.D)이하의 능력이다. 그림 2.1의 예는 전집의 평균과 정상분포 그리고 표준편차를 설명하는 것이다. 미국정신지체협회(AAMR)의 1961년 요람에서는 발달기를 정의의 변인으로 인식했다. 여기서 발달기는 0세에서 16세로 생각했었다. 적응행동은 아동이 그의 환경의 요구에 적응하는 것이다. 적응행동의 손상은 성숙, 학습, 사회적으로 생각하였다. 적응행동의 손상은 동일 생활연령집단의 적절한 행동의 표준이나 규준의 범위에서 고려해야 한다. Heber의 정의에서 적응행동을 삽입한 것은 Tredgold와 Doll의 정의와 다른 점이다. 적응행동의 손상은 한사람이 특정기간에 따라 내용이 다르다. 학령전기는 성숙, 학령기는 학습 학령 후기로 사회적응으로 생각했다. 초기의 정의와는 다르게 Heber의 정의는 정신지체가 치료불가능 이라고는 생각지 않는다.
(나) 1973년 정의 Grossman이 위원장인 미국정신지체협회(AAMR)위원회는 1973년 정신지체의 용어와 분류 요람을 발간했는데 여기서 내린 정신지체의 정의는 다음과 같다. 정신지체는 적응행동에 결함을 동시에 수반하는 일반적 지적 기능이 상당히 평균이하이며 발달기에 야기되는 것이다. 여기서 지적 기능이 상당히 평균이하 이라고 한 것은 지능검사의 평균에서 아래로 2편차(하위2.28%가 해당됨)를 의미한다. 적응행동은 학생의 동일생활연령과 문화집단 에서 기대되는 개인적 독립과 사회적 책임의 수준(정도)과 효율성에서 정의된다(P.11). 적응행동은 개인의 연령과 사회집단에 따라 상대적으로 고려해야 한다. 여러 가지 준거가 적응행동측정에 사용되게 되었다.
(다) 1977년 정의 미국정신지체협회(AAMR)는 1977년에 제7차 ?정신지체 분류 및 용어 요강?을 간행하였다. 1977년 정의는 1973년 것을 개정한 것이다. 1977년 요람은 정의 해석에서 약간의 수정을 가한 것이다. “상당히 평균이하”는 처음과 마찬가지로 평균이하 두 편차 아래로 되어있고 적응행동은 바뀌지 않았다. 주로 바뀐 것이 임상적 판단이다. 이 요람은 적응행동측정에 관계된 문제를 상세히 설명하고 있다. 그 요점이 되는 문장은 다음과 같다. “정신지체자로 진단된 사람은 지적기능의 손상이 적응행동의 결함과 반드시 공존(co-exist)되어야 한다(p. 12)는데 강조점이 있다.
(라) 1983년 정의 미국정신지체협회(AAMR)는 1983년에 제8차 정신지체 분류와 용어 요강을 간행하였다. 여기서 정신지체의 정의를 다음과 같이 하였다. 정신지체는 적응행동의 손상에서 야기되었든지 동시에 이 요강에서는 상당히 평균이하를 직접적으로 설명하여서 IQ 70 또는 그 이하라고 해석하고 지능의 상한을 지침으로 제한했고 행동이 손상된 경우 IQ 75나 그 이상으로 확산될 수 있다. 이 정의는 표준편차를 직접 사용하는 것을 줄이고 측정의 표준오차를 강조하였다.
2) 현재의 정신지체 정의
미국정신지체협회(American Association on Mental Retardantion)는 1992년 5월 연차 이사회(AAMR Board of Directors)에서 정의 특별위원회(Ad Hoc)가 4년여에 걸쳐 구안한 새로운 정신지체 정의를 승인하였다. 그 정의를 보면 다음과 같다. 정신지체는 나타난 기능이 실제로 제한된 것으로 설명할 수 있다. 여기서 실제로 제한되었다는 것은 지적 기능이 평균보다 훨씬 이하인 동시에 적응행동의 하위영역, 즉 의사소통, 자립, 가정생활, 사회적 능력, 지역사회 활용, 자기지향성, 건강과 안전, 기초학력, 여가와 작업 등에서 두 영역 이상이 관련된 제한성을 갖는 것을 의미한다. 동시에 정신지체는 18세 이전에 나타난다(AAMR News & Notes, 1992, Ⅰ). 이 정의를 구안하기 위해서 정의 특별위원회는 4년여의 연구를 하였는데 이사회와 자문위원회 및 수많은 협회 회원이 참여하였다. 이들은 회의, 워크샾, 작업 등을 수백 시간이나 수행하였고 정의에 대해서는 현장의 의견도 광범하게 수렴하는 노력을 하였다. 이 정의는 1983년이래 처음으로 개정되는 것으로 정신지체인 개념에 상당한 변화가 이루어진 것이다. 이 정의의 새로운 특성을 몇 가지로 요약해 볼 수 있다.
첫째, 이 정의의 새로운 패러다임은 장애수준보다는 지원(supports), 능력(abilities), 자연환경(natural environments)과 권한(empowerments)에 초점을 둔다. 새 정의는 그들이 살고 있는 환경과의 연계성에서 개인의 기능수준을 보려는 것이다. 지능지수로 표시되는 지체수준보다는 필요한 지원의 정도(intensity)에 따라 분류한다.
둘째, 새 정의는 문화, 의사소통과 행동의 차이, 그리고 적절한 지원으로 기능이 개선될 것이라는 것을 고려한 4가지 가정에 기초한다. 이 4가지 가정이 새 정의의 특징이다. 즉,
① 타당한 평가는 문화와 언어적 다양성 그리고 의사소통과 행동적 요소의 차이가 고려되어야 한다. ② 적응능력에 제한이 있다는 점은 개인의 또래집단의 사회적 연계성에서 고려해야 하고 개인의 개별화의 욕구를 지원하는 것이 그 지표가 된다. ③ 특정 적응능력의 제한은 다른 적응능력이나 기타의 개인능력의 강점으로 공존할 수도 있다. ④ 정신지체의 생활기능은 교육을 받는 동안에 적절한 지원으로 대개 향상될 것이다. 셋째, 정신지체의 최초의 진단은 지능측정으로 이루어지지만 이에 의한 분류, 즉 경도, 중등도, 중도, 최중도는 별로 사용되지 않을 것이다. 사람이 아닌 필요한 지원의 정도로 분류되는 것이 새 모형이다. 우리는 한 사람이 평생 필요로 하는 지원의 형태(이것은 변하고 있지만) 및 그 수준에서 새로운 분류기준을 찾아야 한다. 넷째, 새로운 특색은 종학적 접근이다. 4가지 차원이 고려되어야 하는데, 이는 전체로서 개인의 완전한 모습을 찾아내는 도구가 될 것이다. 4가지 차원은 ① 지적 기능과 적응능력, ② 심리적 및 정서적 고려 ③ 건강과 신체적 고려, ④ 환경적 고려 등이다. 다섯째, 진단, 분류 및 지원서비스 패턴을 정하는데 3단계 과정이 필요하다. 지원서비스를 결정하는 첫 단계는 진단이다. 18세 이전에 나타난 지능지수의 측정결과가 70～75 이하이면 정신지체로 진단하게 된다. 그리고 두 개 영역 이상의 적응능력에서 상당한 장애가 있는가를 측정한다. 제 2단계는 분류와 이에 대한 기술(記述)이다. 그리고 4가지 차원에 근거하여 필요한 지원을 확인하는 일이다. 제 3단계에서 판별과 지원의 형태는 필요한 지원과 그 수준(간헐적, 제한적, 집중적 및 확산적)에서 결정된다. 이런 결정은 진단과 분류(1단계와 2단계)에서 직접 도출되는 것이다. 정신지체의 정의는 계속 변해 왔고 이것은 정신지체에 대한 지식이 확인됨에 따라 발전해온 과정일 것이다. 그러나 최근의 변화는 지식의 발전뿐 아니라 패러다임 이동에서 연유된 것으로 볼 수 있다. 정신지체아를 병리적이라고 보아온 가정을 부정하게 된 것이다. 병리적 학생이 이TEkaus 그의 병리적 상태에 따라 분류하는 것(예: 경도, 중등도, 중도, 최중도)이 합리적일 것이다. 그러나 이런 가정을 부정하게 되면 정신지체의 분류는 그들의 정상생활에 필요한 요구에 따라야 할 것이다. 그래서 새로운 정의에서 분류의 체제는 지원 형태가 될 수 밖에 없는 것이다. 또 적응행동에 있어서 모든 요소의 평균으로서가 아니라 10가지 하위영역 중에서 2가지 이상에서 제한성이 나타나면 정신지체 조건으로 인정한 것이다.
2. 정신지체의 분류 정신지체를 분류하는 체제는 정신지체에 대한 패러다임과 깊은 관계가 있다. 기능주의자들은 정신지체인을 병리적 존재로 보아 왔다. 그래서 병리 현상을 구분하고 정신지체인의 지능이나 적응 행동의 지체 정도를 구분하여 분류체제를 확립하였다. 그러나 인간주의 패러다임은 정신지체인이 병리적 존재라는 것을 부정하기 때문에 사람의 조건을 분류하는 체계를 부정하게 된다. 정신지체를 분류하고자 하는 노력은 심리학, 교육, 의학 분야에서 제각기 나름대로의 체계를 세워 왔다. 그 대체적 경향을 살펴보기로 하겠다.
1) 정신지체의 분류체계 (1) 심리학적 분류 심리학에서는 모집단을 전제로 한 정상분포에 의해 정신지체를 분류하였다. 이런 분류는 기능주의적 패러다임에 의하는 것이고 상대적으로 지능수준에 의미를 부여한 것이다. 이에 따른 분류는 다음과 같다. 경 도 정신지체 : 지능지수의 -2 표준편차에서 -3 표준편차 중등도 정신지체 : 지능지수의 -3 표준편차에서 -4 표준편차 중 도 정신지체 : 지능지수의 -4 표준편차에서 -5 표준편차 최중도 정신지체 : 지능지수의 -5 표준편차 이하 표준편차가 15로 구성된 지능검사라면 경도 정신지체는 IQ70-56, 중등도 정신지체는 IQ55-41, 중도 정신지체는 IQ40-26, 최중도 정신지체는 IQ25 이하가 된다.
(2) 교육적 분류 과거 교육적 분류는 교육 배치, 즉 정신지체아가 교육받는 기관이 어디인가에 따라 분류한 것이다. 특수학교, 특수학급, 수용시설은 표준 교육과정을 갖고 있으며, 이 교육과정에 적당한 대상학생을 수용하여 왔기 때문에 교육적 분류는 특정 교육기관에 따라 분류한 것이다. 이런 분류체계는 다음과 같다. 교육가능 정신지체 : IQ75-51, 특수학급 교육 대상 아동 훈련가능 정신지체 : IQ50-26, 특수학교 교육 대상 아동 보호대상 정신지체 : IQ25 이하, 수용시설 교육 대상 아동 현재는 이런 분류체계가 사용되지 않고 있다. 완전통합교육의 실현으로 특정 대상아가 그의 지능 수준 때문에 어떤 특정 교육기관에 등록한다는 것은 있을 수 없다. 모든 학생은 그들의 필요와 요구에 따라 어떤 교육기관에라도 갈 수 있게 열려져 있는 것이다.
(3) 의학적 분류 의학에서의 관심사는 정신지체의 원인에 있기 때문에 의학적 분류 체계는 원인론의 분류체계에 딿게 된다. 원인에 의한 분류는 유전학, 의학 등에서 깊은 관심을 갖는 반면 교육에서는 현재 나타나고 있는 증상에 더 깊은 관심을 갖게 된다. (4) 새로운 분류 정신지체의 새로운 분류는 1992년 미국정신지체협회가 제안한 간헐적 지원, 제한적 지원, 집중적 지원 및 확산적 지원이 필요한 사람으로 나누게 된다. 이런 결정은 종학적 평가 팀에 의해 결정되지만 지능검사, 적응행동검사 등을 통해 지원 내용을 결정하고 지원 형태는 위의 4가지 중에서 하나가 결정될 것이다. 2) 분류체계와 정신지체아 삶의 질 이미 분류체계에서 살펴보았지만 심리학적 분류, 교육적 분류, 의학적 분류가 객관적 조건에 대한 분류임을 알았다. 이런 분류는 정신지체 본인의 의사와 관계없이 객관적으로 분류되고, 배치되고, 그에 따라 교육받아온 것이다. 후기 산업사회의 특색이 객관주의에서 주관주의로의 이동이고, 결과보다는 과정이 존중되고, 양보다는 질이 우선되고, 경쟁체제에서 협력체제로 이동이고, 교육내용보다는 학습 그 자체가 강조되는 것이다. 질이란 객관적 조건이 아니다. 한 사람이 좋아하고 즐길 수 있으면 질적으로 좋은 것이다. 질이란 사람의 행복과 깊은 관계가 있다. 그래서 각자에게 최선의 것 또 모두에게 최선의 것이 될 수 있다면 질적으로 좋은 것이라고 할 수 있다. 삶의 질을 제고하기 위해서는 자기결정, 자기선택이 매우 중요한 의미를 갖게 된다. 그래서 본인의 능력에 걸맞고 자신의 필요에 따라 자신이 원하는 것을 공급받을 수 있어야 한다. 1992년 미국정신지체협회가 정신지체의 분류를 지원체제를 중심으로 한 것은 바로 이런 정신지체의 삶의 질을 제고하기 위한 것이다. 대상 특성을 중심으로 분류하던 것을 그들에게 필요한 서비스 유형으로 나눈 것은 정신지체인의 삶의 질을 제고하는 계기가 될 것이다. 이것은 객관적 조건에 의한 분류에서 주관적 요소를 분류에 적용한 것이다. 서비스 유형은 정신지체인의 객관적 상태도 중요하지만 그들의 요구나 결정에 따라야 하기 때문이다. 또 이런 서비스 결정의 주체는 부모나 본인이 되기 때문에 그들이 원하는 삶과 깊은 관계를 갖게 된다.
3. 정신지체아의 발생 원인 미국정신지체협회(AAMR)는 정신지체의 원인 혹은 기여요인을 다음의 9개 군(郡)으로 확인하였다(Grossman, 1983). ?감염과 중독 ?외상과 신체적 원인 ?신진대사 또는 영양장애 ?출생후 중증 뇌질환 ?원인불명의 출생전 영향 ?염색체 이상 ?임신 이상 ?정신과적 이상 ?환경적 영향 여기서는 유전적, 생화학적, 다유전적, 환경적 영향들을 살펴본다. 1) 유전적 원인 지난 10년간 유전학 분야의 괄목할만한 발전은 염색체나 유전자가 정신지체에 영향을 미치거나 결정짓는 많은 메카니즘을 밝히게 했다. 유전자는 단백질의 결합과 조정을 위한 청사진이며, 우리 신체의 건축용 벽돌이다. 각각의 유전자는 단백질을 만들기 위해 신체가 결합시키는 아미노산의 특정한 계열을 선호한다. 이 연쇄에서 아무리 작은 부분이라도 변이가 된다면, 전체 단백질에 기능 장애가 생길 수 있다(Plomin, DeFries, & McCleam, 1980, p.7). 유전의 메카니즘에 대해 보다 많은 것을 알게 될수록, 유전물질의 전달에 대해 확실성을 갖게 된다. 아버지와 어머니는 정확한 화학적 과정을 수행하는 수백 개의 유전자를 가진 23개의 염색체에 기여한다. 많은 경우에, 그러한 과정에서 실패하는 경우가 있다는 점은 놀랄 일이 되지 못한다. 지금까지 100가지 정도의 유전 이상이 확인되었다. 다행히 대부분은 비교적 드물다. 여기서는 보다 보편적인 두 가지 경우를 살펴보기로 한다.
(1) 다운증후군 일찍 인식된 가장 보편적인 조건 중 하나는 다운증후군(Down Syndrome)이다. 이 조건은 비정상적인 유전자 때문에 생긴 것이다. 다운증후군은 일반적인 46개의 염색체가 아닌 47개의 염색체를 갖고 있다. 다운증후군은 정신지체 및 청각, 골격, 심장에 여러 가지 문제를 갖게 한다. 다운증후군은 35세 이상의 어머니에게서 출생한 아동들에게 높은 빈도를 보여서 어머니의 연령과 관계가 있다. 최근 통계에 따르면, 다운증 아동의 50% 이상이 35세 이상의 어머니에게서 출생하였다. 이 조건이 왜 어머니의 연령과 관련되어 있는지는 확실치 않다. 그러나, 이것이 꼭 어머니만의 원인이 아니라는 것이 알려져 있다. 염색체 이상의 20～25%는 아버지에 의해 발생된다(Abroms & Bennett, 1980). 다운증후군은 전위(translocation)라 불리는 염색체 이상에 의해서도 야기될 수 있다. 이 아동의 염색체는 46개이지만, 그 가운데 한 쌍이 깨어져서 그 깨어진 부분이 다른 염색체 안으로 녹아 들어간다. 세 번째 유형은 모자이크(mosaic Down Syndrome)다운증이라 불린다. 이 두 가지 염색체 이상은 아동기 다운증의 4～5%에 불과하다. 이 조건의 발생율은 1,000명 중 1～2명꼴이다. 1970년대 이전에는, 다운증후군과 기타 많은 생리적 조건들이 출생하기까지 혹은 그 이후에야 비로소 진단되었다. 산모로부터 양수(태반에 있는 태아를 둘러싸고 있는 액체)의 표본을 추출하는 양수검사(amniocentesis) 절차는 조기진단을 가능케 했다. 이 액체 속에 있는 태아의 세포는 염색체 패턴의 그림을 준비하는 핵형(karyotyping)이라는 과정에 의해 염색체 이상이 분석된다. 조기진단은 부모들로 하여금 유산시켜야 하는지를 결정하게 한다. 이러한 결정은 쉽지 않으며, 생존권과 유전적 선택에 대한 문제를 일으킨다.
(2) 페닐케톤뇨증 정상적인 성장?발달은 효소가 적시적소에 생산되느냐에 달려 있다. 효소가 생산되지 않거나 정상적인 기능을 수행하지 못할 때, 문제를 일으키는 많은 조건이 발생한다. 이러한 조건은 신진대사의 선천적 실수(inborn erros of matabolism)라고 일컬어진다. 페닐케톤뇨증(PKU: phenylketonuria)은 이 중 하나로서 중도 정신지체를 유발할 수 있는 단일 유전자 결함이다. 여기서, 간장에 특정 효소가 없으면 페닐알라닌이라는 아미노산이 형성된다. PKU와 기타 신진대사 이상의 영향은 아동의 영양섭취를 교정함으로써 통제될 수 있다. 그러나, 이같은 교정은 유아기 초기에 시작되어야 한다. 다행히도, 이들 조건은 신생아의 뇨에서 탐지될 수 있다.
2) 환경적 원인
태아는 단계적으로 발달한다. 다시 말해, 기관과 체계가 발달하는 것이 시기마다 다르다. 이 시기 동안에는, 화학물질과 바이러스로부터 기관과 체계가 손상될 가능성이 가장 큰 시기이다. 유독화학물질과 질병의 영향은 출생전 발달에만 국한되는 것이 아니다. 많은 것이 아동과 성인의 대뇌기능에 영향을 미칠 수 있다.
(1) 중독 태아발달을 점검하는 능력의 증대와 많은 동물연구는 어머니가 섭취한 물질이 출생전 아동에 미치는 효과에 대한 관심을 불러일으켰다. 테라토겐(teratogen)("괴물을 생산하는“이라는 희랍어)은 태아발달에 영향을 미치는 물질이다. 약물(알콜 포함)과 담배연기가 테라토겐의 대표적인 예이다. 어머니가 임신 중에 과음하면 테아알콜증후군(fetal alcohol syndrome)이 야기될 수 있으며, 태어난 아동은 정신지체가 된다. 알콜은 태반 벽을 횡단하여 태아의 혈류에 잔류하고 태아의 중추신경계 기능을 억압한다. 실제 손상이 알콜 자체에 의한 것인지, 아니면 흡연이나 기타의 위험요인들과 결합되어 나타나는지는 아직 분명치 않다(Streissguth, Landesman-Dwyer, Martin, & Smith, 1980). 납중독(lead poisoning)은 건강하게 태어난 아동에게 정신지체와 기타 많은 이상을 유발하는 주된 원인이 된다. 대뇌로 유입되는 납 중 많은 양은 대기를 통한다. 대기 중 납의 수준을 줄이는 한 가지 시도는 무연휘발유로 대치하는 것이다. 또한 아동들에 있어 납중독의 보편적인 원인은 낡은 집의 벽과 천장에 칠한 납 성분의 페인트를 제거하는 것이다. 어떤 아동들은 혈 중 높은 수준의 납을 지닌 채 출생한다.(납에 대한 출생전 납중독 현상은 탯줄을 검사하면 알 수 있다.)
(2) 바이러스 인간의 대뇌는 수정된지 3주부터 발달을 시작한다. 그 다음 몇 주 동안은 질병에 대해 매우 민감하다. 이 시기에 어머니가 뇌염(독일 홍역)에 감염되면, 태아는 정신지체나 다른 심한 출생결함을 갖고 태어날 가능성이 크다. 아동들과 성인들은 고열을 수반하는 바이러스에 의해 대뇌손상을 당할 위험에 있고, 동시에 이것은 뇌세포의 파괴를 가져온다. 뇌염은 이런 유형의 바이러스의 일종이다. 다행스럽게도, 뇌염 바이러스와 기타의 바이러스는 매우 드물다.
3) 다원발생적 유전과 환경 단일유전자의 효과도 아동 개인의 발달에 극적인 영향을 미치지만, 인간의 많은 특성(피부색, 머리색, 신장, 일반적 체격)은 많은 유전자의 복합적인 작용에 의한다. 이러한 상호작용의 효과는 다유전적 특성(polygenic inherited characteristic)이라 불린다. 지적 발달은 일반적으로 환경적 조건과 결합된 복잡한 다유전적 조건의 결과로 간주된다. 대뇌와 대뇌의 기능에 대해 지금까지 우리가 알고 있는 것과 정신지체로 정의되는 일련의 행동적인 증상 사이에는 오랫동안 큰 차이가 있었다. 그러나, 최근들어 중추신경계에 대한 지식이 발전하면서, 중추신경계와 행동의 관계에 대해 몇 가지 합리적인 가정을 내세울 수 있게 되었다. 대뇌구조의 발달과 유지는 경험의 영향을 받는다는 것이다. 신경계는 개체가 새로운 경험을 겪음으로써 성장하고 변화될 수 있다. 이것은 환경과 개체의 상호작용이 지적 발달에 중요한 역할을 할 수 있음을 의미한다.
4. 정신지체아의 특성 경도와 중등도 정신지체아를 위한 특별 프로그램의 성격은 부분적으로 또래아동들과 구분되는 정신지체아의 특징들에 의해 결정된다. 우리는 인지적 과정, 언어의 습득과 사용, 신체 및 운동능력, 개인적 및 사회적 특성 등의 몇 가지 차원에서 현저한 차이를 발견할 수 있다.
1) 학습 특성 (1) 정보처리과정 경도 혹은 중등도 정신지체아의 가장 뚜렷한 특징은 그들의 학업에서 불가피하게 나타나는 인지능력의 제한이다. Bob의 경우처럼, 이 아동들은 특히 언어와 관련된 교과(읽기, 언어과)에서 2～5년 정도의 지체를 나타낸다. 효과적으로 학습하지 못하는 아동을 돕기 위해서는, 그들의 학습을 병행하는 요소들을 이해해야 한다. 그리고 이를 위해서는 어떻게 사고하며, 어떻게 정보를 처리하는가를 이해해야만 할 것이다. 정보처리모형(information-processing model)은 개별적으로 연구할 수 있는 개별적인 요소들로 사고의 과정을 설명한다. 정보처리모형은 개인이 할 수 있는 것(IQ검사와 성취검사에서 나타나는 바) 뿐 아니라 개인이 그것을 어떻게 할 수 있는가, 즉 개인이 자극을 지각한 시점과 그에 반응한 시점 사이에 활성화된 단계나 과정도 보여준다.
1. 지각(perception). 자극에 대한 시지각과 청지각 2. 중앙처리과정(central processing). 기억, 사고, 평가 등의 인지적 과정을 이용하여 자극을 분류하기 3. 표현(expression). 많은 가능한 반응목록에서 한 반응을 선택하기 이들 단계에 영향을 미치고 통제하는 것은 집행기능(executive function)이다. 집행기능이란 주의집중한 것을 통제하는 의사결정요소(수용), 우리가 활동케 하는 문제해결전략(중앙처리과정), 행동의 선택(표현)을 말한다. 끝으로, 피드백(feedback)은 최초 자극에 대한 반응의 결과를 말한다. 이것은 새로운 경험에 의해 활성화될 때 새로운 자극이 된다. (2) 언어습득과 사용 의사소통을 위한 언어사용능력은 생활 전반에 걸쳐 성공하는데 결정적인 요소이다. 정신지체아는 일반적인 언어결함과 해석적 언어의 사용에 특정한 문제들을 지닌다. 얼마나 많은 언어지체가 인지능력의 열약에 기인하는지는 알 수 없다. 정신지체아의 언어발달은 다른 아동의 언어발달과 동일한 계열을 따르지만 진행속도가 느린 것인가? 아니면, 정신지체아의 언어발달은 질적으로 차이가 있는 것인가? 연구들에서는 이 두 가지 입장을 부분적으로 뒷받침해주고 있는 듯하다. 한 연구는 초기 연령에서는 언어발달의 비율적인 차이가 있고 후기 연령에서는 질적 차이가 있음을 보여 주었다. Naremore와 Denver(1975)는 6～10세의 정상아동과 정신지체아가 5분간 말한 언어샘플을 수집하였다. 정신지체아는 복문의 사용과 주제의 세련됨에서 가장 큰 결함을 보였다. 이러한 결함은 특히 활동의 연속성이 요구될 경우, 정신지체아가 타인과 의사소통할 수 있는 정보의 종류와 양을 제한시키기 때문에 의사소통의 중요한 결손이다.
2) 행동 특성
(1) 신체 및 운동능력 경도 정신지체아의 신체발달과 운동능력에 대한 연구는 단지 몇 편에 불과하다(Francis & Rarick, 1960; Rarick, & Widdop, 1970). 이 연구들에서는 운동능력(motor proficiency)에 있어서, 정신지체아의 체력검사의 평균점수가 정상아동의 평균점수보다 다소 낮다는 것이 지적되고 있다. 경도 정신지체아는 시력, 청력, 신경학적 문제의 발생율이 다소 더 높기 때문에, 열약한 신체능력과 운동능력의 경향을 기대할 것이다. 그럼에도, 개개의 아동들이 뛰어난 신체능력과 운동기능을 보일 수도 있다. 하지만, 중등도 정신지체아에게는 이 같은 주장을 할 수가 없다. 중등도 정신지체의 범위에 속하는 아동들 대다수는 어떤 형태의 중추신경계 이상이나 손상의 증거를 보이기 때문에. 협응, 걸음걸이, 소운동기능 등에서 문제들을 발견하게 된다(Rie & Rie, 1980 참조). 또한, 여러 가지 신진대사 이상을 지닌 아동에 있어, 운동문제의 출현율이 높게 나타난다는 것도 지적되어 왔다. 뇌성마비에 대한 확정적인 신경학적 진단이 없는 경우에도, 중등도 정신지체아는 어색하고 서투르며, 걸음걸이가 뻣뻣하고 로봇 같이 걷는다(Levine, Carey, Crocker, & Gross, 1983 참조)
(2) 개인적 및 사회적 특성 학교가 정신지체아의 성격과 행동에 관심을 갖는 것은 다음의 두 가지 이유 때문이다. 첫째, 비전형적인 행동이 교실 내의 학습에 장애가 될 수 있다. 둘째, 성인으로서의 사회적응은 사회적 기능과 행동패턴에 크게 의존한다. 정신지체아는 경우에 따라 개인적?사회적 특성에 있어 특별한 문제들을 보인다. 이러한 문제들은 그들의 조건에 대한 타인의 반응과 수행능력 수준이 타인의 기대에 도달하지 못함으로 해서 겪는 실패경험들과 다소 관련되어 있다. 주의집중의 제한, 욕구불만에 대한 낮은 인내심 등의 몇 가지 특성들은 실패경험 때문일 수 있다. 정신지체아의 지적 능력의 한계가 그들의 사회적응을 제한하는 요인도 되는지는 아직 확실치 않지만, 앞서 논의한 언어발달의 한계는 사회적응에 부정적인 요인이 된다. 교육자가 특별히 관심을 갖는 것은 과제수행시간 또는 기초교과학습시간(ALT: academic learning time)이다. 이것은 학생들이 실제로 공부한 전체 시간으로, 그들이 학교에서 보낸 시간과는 대비된다. 정신지체아가 과제를 수행하는데 보내는 시간이 다른 아동에 비해 훨씬 적고, 쉽게 주의가 산만해진다는 점이 연구에서 밝혀지고 있다(Bloom, 1974). 이러한 주의집중겸함은 그들이 정보를 처리하는데 문제가 있음을 반영한다. 이것은 또한 자신이 잘 수행해내지 못하는 과제들을 더욱 싫어할 것임을 반영하기도 한다. 중등도 정신지체아는 자신의 정신지체(대뇌손상)와 타인의 반응 등 두 가지 근원에서 행동 문제를 갖게 되는 수가 많다. 중추신경계의 손상은 과잉행동, 충동성, 스트레스 상황에서 아동기적 행동으로의 퇴행경향을 설명할 수 있다(Rie & Rie, 1980). 중등도 정신지체아의 사회적응에 있어서는, 환경도 부분적인 역할을 한다. 시설적 환경(시설, 그룹홈, 특수학교)에서 양육된 아동은 성인으로서 외부 사회에 적응하는데 문제를 갖게 되는데, 그것은 정신지체가 안겨주는 문제와는 별개의 것이다. 실패의 횟수를 줄이고, 새로운 성공경험을 만들고, 성공적인 행동모델을 제시할 수 있다면, 경도와 중등도 정신지체아가 자신의 능력을 충분히 발휘하는 것을 점진적으로 방해하는 태도와 행동패턴을 개선시켜갈 수 있다.
5. 정신지체아의 교육
1) 교육기관 최근 들어 특수교육 서비스가 전달되는 교육장면에 대해 실질적인 관심이 기울여지고 있다. 최소제한환경과 메인스트림에 대한 강조로 많은 정신지체아가 그들의 정상 또래와 좀 더 가까운 접촉을 할 수 있게 되었다. 이들 학생들을 위한 주된 배치유형은 보완된 일반학급, 학습도움실, 특수학급, 특수학교, 병원이나 가정 등이다.
(1) 일반학급 정신지체아는 그들의 또래들과 함께 교육적 메인스트림에 배치되고 있다. 물론, 부가적인 도움 없이 이 아동들을 일반학급에 배치하는 것은 역효과가 될 것이다. 정규 프로그램은 그 학교체제에서 활용가능한 특별 프로그램(교정적 읽기, 언어 및 의사소통치료, 심리적 상담)으로 보완되어야 한다. (2) 학습도움실 정신지체아를 위한 학습도움실은 특수교육교사와 함께 학습하고 일반학급에서의 수행을 방해하는 특별한 학습문제에 초점을 맞추는 기회를 제공한다. 이 아동들은 하루 중 약 1시간 정도 학급을 떠나 특별수업에 참여한다. 어떤 한 시점에서, 특별지도실에 있는 아동의 수가 일반학급에 있는 아동들의 수보다 훨씬 적기 때문에 학습도움실 교사는 정신지체아와 개별적으로 혹은 소집단과 작업할 수 있는 기회를 얻게 된다. 어떤 학교에서는 학습도움실 프로그램은 발달수준이 비교할만한 다른 경도 장애아동을 경도 정신지체아와 결합시키는데, 이는 교사가 소집단의 정신지체아를 위한 교육계획을 수립하는 일을 가능케 한다. (3) 특수학급 특수학급은 아직도 공립학교에 있는 대다수의 중등도 정신지체아에게 특수교육 서비스를 제공하고 있다. 특수학급에서는, 특별히 훈련받은 교사들이 전형적으로 15명 이하의 소집단의 아동에게 일반교육과정과는 다른 교육과정을 제공한다.
2) 교육내용 정신지체아를 위한 대다수의 프로그램들은 다음의 주된 수업영역으로 구성된다. ?학습준비기능과 기초학습기능 : 취학 전 아동과 초등학교 아동들에게는 기초적인 읽기와 산수기능이 강조된다. 후에, 이 기능들은 실제적인 작업과 지역사회 상황에 적용된다. ?의사소통과 언어발달 : 자신의 요구와 생각을 전달하기 위한 언어사용을 연습시킨다. 특히, 학생의 능력수준에 맞는 기억기능과 문제해결기능을 개선시키려는 시도가 이루어진다. ?사회화 : 취학 전 수준에서 공유와 예절로 시작한 신변처리기능과 가족생활기능의 특정 교수를 중등학교 수준에서는 점차 몸단장, 춤, 성교육, 약물남용 등과 같은 교과로 발전시킨다. ?직업준비기능과 직업기능 : 훌륭한 작업습관(민첩성, 지시 따르기, 집단활동의 협력적 수행)을 통해 직업적응을 위한 기초를 다진다. 중등학교 수준에서, 이 교육과정은 진로교육에 초점을 두고 진행될 수 있으며, 가능하면 시간제 작업배치와 작업장소에의 현장견학 등이 포함된다. 현재 조기중재의 가치가 인식되고 있음을 감안할 때, 이 기능들 중 다수는 취학 전 교육과정에 포함되고 있다.
(1) 취학 전 교육과정 취학 전 정신지체아를 위한 교육과정을 개발하기 위해서는 복잡한 과제를 아동이 지닌 능력범위 내의 보다 단순한 하위과제로 나누는 과제분석(task analysis)의 과정을 사용할 수 있다. 예를 들어, 읽기는 청지각(청각변별과 음혼합)과 시지각(문자 짝짓기와 문자-단어 재인)이 결합된다. 아동으로 하여금 기본기능들을 숙달하도록 도우는 것은 그 아동에게 읽기를 준비시키는 것이 된다. 아동에게 사물을 세는 방법을 먼저 가르침으로써 아동이 집합에서 수를 생각하고 수와 사물을 짝지을 수 있도록 준비시킬 때도 이와 같은 방식이 사용된다. 그리고 우리는 단순한 시각-운동활동(특정한 스트로크를 모방하고, 그 다음 문자를 따라 쓰는 것)에 초점을 둠으로써, 아동에게 쓰기를 준비시킨다. 이 과정은 두 가지 이점이 있다. 첫째, 하위과제는 기초학습기능을 발달시키는 자원이 된다. 둘째, 하위과제의 숙달은 정신지체아에게 성공감과 자신감을 가진 기회를 제공한다. 사회적 기능은 정신지체아를 위한 취학 전 교육과정에서 중요한 요소이다. 그러나, 수업은 비형식적으로 진행될 수도 있으며, 또 그렇게 되어야 한다. 아동들은 차례 지키기, 공유하기, 협력적으로 일하기 등을 일상생활의 일부로서 배울 수 있다. 점심식사는 사회적 기능을 가르치기 위한 훌륭한 자원이 된다. 여기서, 아동들은 식사예절 뿐 아니라, 음식을 전달하고 공유하기, 타인을 돕기(예: 쥬스를 따라주기), 차례를 기다리기 등을 배운다. 점심식사는 오전의 활동을 검토하고 그 날 오후나 다음 날에 계획된 것을 대화하기 위한 훌륭한 장소가 되기도 한다. 여기서의 “교수”가 설사 비형식적으로 진행된다 해도, 이것은 아동의 사회적 발달에 효과적이고도 중요하다.
(2) 기본적 기능 읽기와 산수 등의 기본적인 기능은 흔히 단원접근(unit approach)을 사용하여 경도 정신지체아에게 제시된다. 교사는 주제로 “지역사회를 돕는 사람”을 설정하고 읽기, 산수, 쓰기, 철자과제를 일반적인 주제로 짠다. 이 주제는 아동에게 실제적이고 직접 경험하고 있는 것이기 때문에, 아동에게 높은 동기를 부여하는 경향이 있다. 일반학급에 통합된 아동은 일반학급에서 읽기와 산수기능을 전통적인 방법으로 배우고, 그런 다음 학습도움실에서 단원접근으로 다시 학습한다. 중등도 정신지체아의 읽기 지도는 기능적 읽기(functional reading)에 초점을 둔다(Shell, 1987). 설사 그들이 이해나 고쳐 쓰기를 위한 읽기를 하지는 못한다 해도, 간이영수증의 핵심단어를 확인하고, 보호어휘(걷는다, 걷지 않는다, 멈춘다, 남자, 여자, 안, 밖)를 발달시키고, 해골 밑에 대퇴골이 열십자로 짝지은 그림이 유독물의 표지임을 인식할 수 있어야 한다. 전통적으로, 중등도 정신지체아는 단어를 문맥에서 인식하도록 도와주는 전체단어법(whole-word method)으로 지도된다. 학생들이 텔레비젼 스케쥴이나 음식상자 위에 부착된 지시문을 “읽거나,” 혹은 지역사회에 대한 공부를 위한 여행에서 핵심단어를 찾아내도록 한다. 초등학교 저학년에서 제시되는 형식적인 산수를 중등도 정신지체아에게는 가르치지 않는다. 그들은 양적 개념(많다와 적다, 크다와 작다)과 양적 사고의 기본어휘를 배울 수 있다. 그들은 10까지 세고 작은 묶음의 양을 확인하는 것을 배울 수 있다. 나이를 먹어가면서, 이 아동들은 1에서 10까지의 숫자를 쓸 수 있고, 시간개념, 특히 일일활동의 계열, 시간 말하기, 달력의 기본적인 이해 등을 배울 수 있다. 어떤 아동들은 전화번호, 자기 나이, 간단한 금전개념을 재인하고 기억할 수 있다. 일반적으로, 읽기와 마찬가지로, 산수도 일상생활과 관련하여 가르쳐진다.
(3) 언어와 의사소통 초등학교에서는 중등도 정신지체아가 언어를 의사소통을 위한 도구로 사용하도록 돕는데 상당한 노력을 기울인다. 학생들은 탁자와 같은 단순한 사물을 기술하도록 요구받는다. (탁자는 둥글고, 딱딱하고, 물건을 올려놓을 수 있으며, 갈색이다.) 그리고 그들은 언어를 사용하여 행복, 분노, 혹은 슬픔 등의 느낌을 전달하는 것을 배울 수 있다. 중등도 정신지체아를 위한 언어연습은 말의 발달 및 언어적 개념의 이해와 사용을 포함한다. 이러한 언어연습에는 이야기 듣기, 그림에 대해 토론하기, 최근 경험을 이야기하기, 기타 학습아동들에게 친숙한 활동 등의 의사소통기능이 포함된다. 한 가지 중요한 학습영역은 가정과 지역사회이다. 아동들은 공휴일, 교통, 일년중의 달과 일주간의 요일, 가정생활에의 기여 등에 관해 배운다. 수업은 극화, 이야기나 노래를 행동으로 보이기, 가정놀이, 그림자놀이, 노래, 이야기, 운율이 있는 몸짓을 사용하기 등을 이용한다.
(4) 사회화 정신지체아는 한 상황에서 다른 상황으로 생각을 전달하고 적용하는데 어려움을 가지고 있다. 이 때문에, 필요한 사회적 기능은 직접적으로 가르쳐져야 한다. 이 기능들이 일반적인 경험으로부터 자동적으로 이해되고 적용될 것으로 기대하는 것은 곤란하다.
사회학습접근(social learning approach)은 경도 정신지체아의 비판적 사고와 독립적인 행동을 개발하기 위해서 고안된 방법이다. 이 접근방법은 심리적 요구(자기존중감, 숙달), 신체적 요구(감각자극), 전체적 유지와 사회적 측면(의존성, 가동성)과 관련하여 학습경험을 구성한다. 예를 들면, 경제적 안정의 성취에 토대한 학습경험은 (1) 기능과 흥미에 맞는 직업을 선택하기, (2) 만족스러운 직업을 찾고 획득하기, (3) 직업을 지속시키기, (4) 직업에서 획득된 재정적 자원을 효과적으로 관리하기 등의 목표가 포함될 것이다. Goldstein(1974)은 행동적 목적과 개념적 목적이 모두 포함된 종합적인 사회학습 교육과정을 개발하였다. 이 교육과정은 수업활동을 제시할 때 귀납적인 질문의 사용, 즉 아동이 배우고 있는 사건이나 상황에 관한 정보를 아동으로부터 도출하는 것을 강조하고 있다. 그 과정은 다음의 다섯 단계이다. 1. 명칭붙이기 : 공부해야 하거나 탐색해보아야 할 것에 대한 정체성을 이끌어내는 질문. (이 그림 속에 무엇이 있는가? 그것은 큰 개이다.) 2. 상세화하기 : 그 사건의 구체적인 특성을 이끌어내는 질문. (이 개에 대해 무엇을 이야기 할 수 있는가? 그것은 큰 갈색 개이며, 꼬리를 흔들고 있다.) 3. 추론하기 : 활용 가능한 특징에 근거하여 결론을 도출해내는 질문. (이 개는 왜 꼬리를 흔드는가? 주인이 음식을 주려 하기 때문이다.) 4. 예언하기 : 더 많은 정보를 주고 그 추론에 대한 반응을 이끌어내는 질문, (이 개의 주인이 개에게 음식을 주지 않는다면 어떤 일이 일어나겠는가? 그 개는 화가 나서 짖고 그를 물 것이다.) 5. 일반화하기 : 활용 가능한 정보에 기초하여 일반적인 규칙을 적용하는 반응을 이끌어내는 질문. (개를 어떻게 다루어야 하는가? 우리는 특히 큰 개인 경우 개를 괴롭혀서는 안 된다.) 사회학습접근은 정신지체아의 학습에서 거의 인정받지 못했다. 만일 정신지체아가 사회적응에 중요한 기능들을 배우기를 바란다면, 그러한 기능들을 개발시킬 일련의 경험들을 계획해야 하고 감독 하에 그것을 연습할 수 있도록 해야 한다. (5) 직업준비기능 및 작업/학습기능 경도 정신지체아가 중등학교 수준에 도달하게 되면, 프로그램의 목표가 직업기능의 개발로 옮겨져야 한다. 직업기능은 특정 직업(트랜지스터 라디오의 조립)에 관련된 것일 수도 있고, 일반적인 직업기능(협동, 시간엄수, 인내심)에 관련된 것일 수도 있다. 청소년기 이전의 정신지체아를 위한 수업은 직업능력의 기초가 되는 지식과 기능에 초점을 둔 직업준비경험의 형태가 될 수 있다. 예를 들면 다음과 같다. ?도로지도가 주어지면, 그 학생은 한 지점에서 다른 지점으로 가는 길을 설명할 수 있다. ?2명 이상의 학생이 참여하는 지정된 직업과제가 제시되면, 그들은 과제를 끝마칠 때까지 함께 일할 것이다. ?신문이 주어지면, 그 학생은 특정 정보를 찾아내도록 요구받을 때 그 정보를 찾아낼 수 있음을 보일 것이다(Kolstoe, 1976). 이처럼 구체적인 관찰가능행동들은 IEP의 요점이 되고, 교사와 학생들에게 명백한 목적을 제시한다. 직업훈련(vocational training)은 은행을 이용하고 돈을 사용하기, 몸단장하기, 자동차를 관리하고 보험에 들기, 직장을 얻기 위해 면담하기, 여가시간을 활용하기 등 일 그 자체 이상의 많은 차원에 초점을 둔다. 직업에의 적응은 특정 직업에 대한 적응 뿐 아니라 생활의 요구들에 적응하는 것도 포함된다.
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